逯靖寰　張　艷　羅家旭　李艷紅

[摘要] 目的：探討燒傷后發(fā)生ARDS的規(guī)律和臨床治療特點(diǎn)。方法：對(duì)36例燒傷后并發(fā)ARDS病例分組進(jìn)行比較，對(duì)傷情、氧合相關(guān)指標(biāo)PaO₂和PaO₂／FiO₂等進(jìn)行分析。結(jié)果：統(tǒng)計(jì)出燒傷并發(fā)ARDS的發(fā)病率、病死率。危重癥生理評(píng)分(APACHEⅡ評(píng)分)高、燒傷合并吸入性損傷、延遲復(fù)蘇者易于發(fā)生ARDS，氧合指數(shù)(PaO₂／FiO₂)對(duì)預(yù)后有提示作用。結(jié)論：早期認(rèn)識(shí)ARDS，積極給予呼吸支持，提高氧合指數(shù)(PaO₂／FiO₂)，盡早抗休克抗感染防治MODS對(duì)治療燒傷ARDS有積極作用。

[關(guān)鍵詞] 燒傷；吸入性損傷；急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

[中圖分類號(hào)] R644 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-022－02

急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是以嚴(yán)重低氧血癥、極度呼吸困難和窘迫為特征的急性進(jìn)行性呼吸衰竭，非心源性肺水腫，是嚴(yán)重創(chuàng)傷包括重度燒傷后的常見(jiàn)危重并發(fā)癥?，F(xiàn)將我科1991～2007年所收治的1 121例各類燒傷中發(fā)生ARDS 的36例患者的資料分析報(bào)道如下：

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象

36例中男性26例，女性10例；年齡最小1歲，最大71歲，平均（40.22±16.49）歲；燒傷總面積(TBSA)15％～98％，平均（64.50±26.16）％；Ⅱ度燒傷面積0～97％，平均（45.50±31.00）％。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

36例病人均符合1992年歐美ARDS聯(lián)席會(huì)議提出的新標(biāo)準(zhǔn)：①急性起??；②氧合指數(shù)(PaO₂／FiO₂)≤300 mmHg為急性肺損傷(ALI)，≤200 mmHg為急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，而不論P(yáng)EEP水平；③正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影；④肺動(dòng)脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨床證據(jù)。

1.3方法

1.3.1分組根據(jù)臨床治療結(jié)果分為成活組和死亡組。見(jiàn)表1。

與死亡組相比，*P>0.05，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性

1.3.2治療對(duì)燒傷合并中、重度吸入性損傷者急診行氣管切開(kāi)術(shù)，保持呼吸道通暢；吸氧；監(jiān)測(cè)血?dú)猓?jì)算氧合指數(shù)(PaO₂／FiO₂)，出現(xiàn)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征者，給予機(jī)械通氣，模式為輔助、控制通氣、壓力支持通氣(PSV)、同步間歇指令通氣(SIMV)等模式加呼氣末正壓(PEEP)。

1.3.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理本文資料均經(jīng)SPSS 10.0軟件處理，計(jì)量資料以x±s表示，計(jì)數(shù)資料百分率，分別用t檢驗(yàn)和χ²檢驗(yàn)進(jìn)行顯著性檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1發(fā)病率

收治各類燒傷1 121例，發(fā)生ARDS 36例，發(fā)病率為3.2％。

2.2病死率

36例ARSD患者，存活22例，占61.1％；死亡14例，占38.9％。

燒傷ARDS的死亡原因見(jiàn)表2。

燒傷ARDS的主要死亡原因與感染中毒性休克、MOF、呼吸道梗阻相關(guān)。

2.3ARDS與急性生理評(píng)分、開(kāi)始休克復(fù)蘇時(shí)間的關(guān)系

見(jiàn)表3。

與死亡組相比，*P<0.05，死亡組明顯高于存活組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2.4氧合相關(guān)指標(biāo)的比較

見(jiàn)表4。

與死亡組相比，*P>0.05，**P＜0.05

2.5吸入性損傷對(duì)ARDS發(fā)生的影響

見(jiàn)表5。

3討論

3.1燒傷并發(fā)ARDS危險(xiǎn)因素

一般發(fā)生在中度以上面積燒傷患者，與傷后病理生理反應(yīng)(APACHEⅡ評(píng)分)呈相關(guān)性，即燒傷后機(jī)體對(duì)損傷的反應(yīng)。還與休克復(fù)蘇時(shí)間有關(guān)，由于休克導(dǎo)致肺組織的血液灌注不足，以及補(bǔ)液后的再灌注損傷，可引起肺毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、使通透性增高而引起肺充血、肺水腫。延遲復(fù)蘇會(huì)使炎性介質(zhì)、氧自由基增多，導(dǎo)致各臟器組織細(xì)胞的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)造成細(xì)胞損傷。也與吸入性損傷有關(guān)，由于煙霧及熱力的直接損傷，和幾十種介質(zhì)參與的炎癥反應(yīng)，使毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞和肺上皮細(xì)胞受損，通透性增加，表面活性物質(zhì)的減少和變性，產(chǎn)生肺水腫。一般認(rèn)為，燒傷后早期發(fā)生ARDS與燒傷休克(低血容量性休克)、吸入性損傷等有關(guān)，而晚期ARDS的發(fā)生與全身感染(sepsis)或全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)關(guān)系密切[1]。

3.2提高對(duì)燒傷并發(fā)ARDS的認(rèn)識(shí)水平

ARDS由燒傷、創(chuàng)傷、嚴(yán)重感染等誘發(fā)，以功能殘氣量減少，肺順應(yīng)性降低，肺內(nèi)分流增加為病理生理特點(diǎn)，臨床上表現(xiàn)為呼吸增快、呼吸窘迫和頑固性低氧血癥的一類綜合征[2]。燒傷后由于創(chuàng)面存在，外涂磺胺嘧啶銀，給持續(xù)心肺監(jiān)測(cè)、拍X線胸片等診斷手段帶來(lái)困難，所以血?dú)夥治鍪侵匾谋O(jiān)測(cè)手段。從表4可以看出，雖然PaO₂比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但氧合指數(shù)(PaO₂/FiO₂)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。因此氧合指數(shù)更具臨床意義，并可提示預(yù)后。

對(duì)燒傷并發(fā)ARDS采取積極的預(yù)防和治療措施。包括早期休克復(fù)蘇、早期給予高濃度氧氣、早期機(jī)械通氣。對(duì)合并吸入性損傷者，早期預(yù)防性氣管切開(kāi)，給予機(jī)械通氣，用壓力支持(PSV)+PEEP，或同步間歇指令通氣(SIMV)+PEEP，必要時(shí)給予控制通氣(CMV)，盡力提高氧合指數(shù)(PaO₂/RiO₂)。同時(shí)注意積極防治感染和MODS。由于ARDS的肺部病變和病理過(guò)程的不均一性[3]，使用燒傷翻身床來(lái)改變體位是改善PaO₂又不影響機(jī)械通氣的好方法。燒傷翻身床本采是防止大面積燒傷創(chuàng)面長(zhǎng)期受壓的工具，對(duì)合并ARDS者可以用燒傷翻身床來(lái)改變體位，尤其是俯臥位通氣，可以增加功能殘氣量(FRC)、增加膈肌運(yùn)動(dòng)的效率，分泌物較好地引流和體位改變使嚴(yán)重的通氣/血流(V/Q)比例失調(diào)得到改善[4，５]。

[參考文獻(xiàn)]

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[3]劉大為.21世紀(jì)醫(yī)師叢書危重癥學(xué)分冊(cè)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,2000.149．

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（收稿日期：2008-11-10）