黃克瓏

提要本文利用1997～2006年相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析了我國31個(gè)省區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政分配、醫(yī)療資源的分配現(xiàn)狀及存在問題，并從公共財(cái)政的角度，就如何解決我國醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政分配問題，提出相應(yīng)的對(duì)策。

關(guān)鍵詞：財(cái)政分配；醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入；變異系數(shù)；區(qū)域差異

中圖分類號(hào)：F810.451文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

醫(yī)療作為人們生活中必須經(jīng)歷的具有公共物品性質(zhì)的公共服務(wù)，醫(yī)療資源分配的社會(huì)安排能否達(dá)到社會(huì)利益的平衡將直接影響這種資源所要發(fā)揮的效用。醫(yī)療領(lǐng)域的不確定性及政府在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域應(yīng)發(fā)揮的作用，使政府對(duì)醫(yī)療服務(wù)應(yīng)給予支持與干預(yù)，而國家對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政分配，正是調(diào)節(jié)醫(yī)療資源分配的有力杠桿。

一、醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政分配原則

醫(yī)療作為一種公共資源，其分配的總原則便是公平。要實(shí)現(xiàn)這個(gè)總原則，就必須有具體的原則保證其落到實(shí)處。因此，醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的分配應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則：

1、資金分配均等原則。本原則指醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資源應(yīng)在各個(gè)病患間較為平均的分配?，F(xiàn)實(shí)中，便是要求撥付給各個(gè)病人的醫(yī)療資金相近。這是實(shí)現(xiàn)公平總原則的最為基本的標(biāo)準(zhǔn)，也是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源公平原則的基礎(chǔ)。

2、堅(jiān)持財(cái)政中立，同時(shí)財(cái)政支出有所傾斜的原則。財(cái)政中立指醫(yī)療財(cái)政資源應(yīng)該在各個(gè)地區(qū)間較為平均的分配。現(xiàn)實(shí)中，地區(qū)發(fā)展必然有不平衡現(xiàn)象，導(dǎo)致財(cái)政收入也有差異。財(cái)政中立要求，不論地區(qū)發(fā)展有何差異，各個(gè)地區(qū)人民的人均醫(yī)療財(cái)政資源應(yīng)盡可能接近。

3、財(cái)政投入有效化原則。本原則是指醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資源應(yīng)該在各個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域間有效的分配。由于我國人口基數(shù)大，經(jīng)濟(jì)發(fā)展程度不夠高，如何以最少的財(cái)政資源滿足醫(yī)療需求十分重要。實(shí)現(xiàn)財(cái)政投入有效化，要求在醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入中，必須把財(cái)政資源重點(diǎn)投入需求量大的部門。具體地說，就是應(yīng)該重點(diǎn)投入于常見疾病的治療，保證人民看得起病，而不是單純追求治療技術(shù)高、難度大的疑難病癥。這是對(duì)其他原則的補(bǔ)充，也是落實(shí)公平總原則的內(nèi)在要求。

二、我國醫(yī)療財(cái)政分配現(xiàn)狀及存在問題

伴隨市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制改革的進(jìn)行，我國醫(yī)療體制經(jīng)歷了由社會(huì)福利向市場(chǎng)主導(dǎo)的轉(zhuǎn)變，醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政分配現(xiàn)狀也發(fā)生了很大的變化。本文將對(duì)各省區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配現(xiàn)狀及存在問題進(jìn)行分析。

（一）我國醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入問題。世界衛(wèi)生組織發(fā)表的《2000年世界衛(wèi)生報(bào)告——衛(wèi)生系統(tǒng)：改善績效》中，在對(duì)全球191個(gè)成員國國家衛(wèi)生系統(tǒng)的業(yè)績進(jìn)行的績效排名中，我國排位落后，這無疑表明我國醫(yī)療財(cái)政體系有著較大的不足。

1、各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入總量不足。（1）2006年全國人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出僅為100.36元，全國財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總支出是當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的5.6091‰，東部地區(qū)最低，僅為4.7726‰；與10年前（1997）相比，該比例東中西三地區(qū)分別增加0.0505‰、1.3156‰和1.6998‰，東部地區(qū)增幅最小。（2）2006年全國財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出占當(dāng)年財(cái)政總支出的百分比僅有4.26%，比1997年減少1.5755%，東部地區(qū)減少幅度最大為1.6153%。（表1）

可見，無論是從人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出，還是從財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出占當(dāng)年財(cái)政總支出的百分比看，各地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生的財(cái)政投入總量都很小，這10年我國的經(jīng)濟(jì)獲得高速增長，但政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的支持力度并沒有明顯提高，尤其是東部地區(qū)。表2中的數(shù)據(jù)也進(jìn)一步說明了我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入總量嚴(yán)重不足：1999～2005年我國醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用籌資構(gòu)成中，政府預(yù)算衛(wèi)生支出最高的是2005年，但也僅為17.9%，而世界平均水平為43%，這個(gè)水平不僅低于歐洲的福利國家，也低于大多數(shù)中等收入國家。（表2）

2、各省區(qū)財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出差異顯著。由表1和表3可見：（1）1997年及2006年我國財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的區(qū)域構(gòu)成表現(xiàn)為東高中低狀態(tài)。2006年全國財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)總支出為12，959，969萬元，東部、西部和中部分別占50.76%、25.83%和23.41%，東部地區(qū)遠(yuǎn)高于中、西部地區(qū)；同年財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的地區(qū)構(gòu)成最高是廣東7.991%，最低的為寧夏僅有0.541%。（2）2006年31個(gè)省區(qū)地區(qū)財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出和人均醫(yī)療財(cái)政經(jīng)費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)都很大，分別為60.38和78.67，說明各省區(qū)財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的差異顯著，尤其是人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)。（3）2006年東部地區(qū)的人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出為128.55元，中部地區(qū)最低僅為72.58元；同年北京、上海地區(qū)的人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)分別為550.65元和338.83元，遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他地區(qū)。2006年31個(gè)省區(qū)中，人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)最低為湖南僅為54.58元，僅為北京地區(qū)的9.91%。（表3）

可見，無論是從財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出的區(qū)域構(gòu)成，還是從區(qū)域人均財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出看，各省區(qū)的財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出差異顯著。

3、人民醫(yī)療負(fù)擔(dān)大。由表4可見，2004年、2006年按可比價(jià)格價(jià)格計(jì)算的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健支出分別為4，139.900億元和4，236.1704億元，增幅為2.325%，而同期城鎮(zhèn)居民人均可支配收入增幅1.029%；2004年、2006年按可比價(jià)格價(jià)格計(jì)算的農(nóng)村居民醫(yī)療衛(wèi)生保健支出分別為1，010.300和1，116.937億元，增幅為10.555%，而同期農(nóng)村居民人均純收入?yún)s下降1.123%?？梢姡青l(xiāng)居民醫(yī)療衛(wèi)生保健支出增長幅度都大于其收入水平，人民醫(yī)療負(fù)擔(dān)很重。（表4）

2006年北京各大醫(yī)院的病人平均住院支出為每次1.5萬元，這幾乎與當(dāng)?shù)氐娜司芍涫杖胂喈?dāng)。相比之下，歐洲等地的公立醫(yī)院甚至不設(shè)收費(fèi)處。從直觀感受上，許多在醫(yī)院發(fā)生的事情也體現(xiàn)出醫(yī)療財(cái)政的投入不足。例如，一些大醫(yī)院中經(jīng)常出現(xiàn)病人逃跑的現(xiàn)象，有些醫(yī)院甚至出現(xiàn)了追款員這一職業(yè)。

總而言之，我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入總量雖有增加，但還嚴(yán)重不足。不僅遠(yuǎn)低于行政支出，甚至低于教育支出。使得我國的醫(yī)療公平無法保證，違背了公平總原則。

（二）醫(yī)療資源分布問題

1、各地區(qū)醫(yī)療資源匱乏。表5給出了1997年和2006年各個(gè)省份（港澳臺(tái)除外）的每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、床位和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)。資料顯示，各省區(qū)的主要醫(yī)療資源都十分匱乏。我國經(jīng)濟(jì)得到了快速發(fā)展，但各省區(qū)的主要醫(yī)療資源仍然沒有得到相應(yīng)的改善，除千人床位數(shù)略有增加外，每千人衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及衛(wèi)生技術(shù)人員下降，其主要原因依然是政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政的支持不足。（表5）

2、醫(yī)療資源區(qū)域分布不均衡。由表5和表6可見：（1）主要醫(yī)療資源的區(qū)域分布呈現(xiàn)在東高西低狀態(tài)，尤其是衛(wèi)生技術(shù)人員。1997年東部地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的區(qū)域構(gòu)成是41.47%，2006年上升為44.23%；2006年東部地區(qū)千人衛(wèi)生技術(shù)人員最高為3.9968人，而中西部地區(qū)分別為3.4485人和3.1456人。（2）1997年和2006年31個(gè)省區(qū)地區(qū)的每千人醫(yī)院、床位和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)差變異系數(shù)都很大，說明我國各省區(qū)擁有的主要醫(yī)療資源差異很大，尤其是千人衛(wèi)生技術(shù)人員。（3）北京、上海等地的每千人醫(yī)療衛(wèi)生人員數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他地區(qū)，如2006年每千人醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)人員最高的北京地區(qū)為8.027人，而最低為貴州地區(qū)僅為2.191人，僅為北京地區(qū)的27.299%。（表6）

3、醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配不均衡，導(dǎo)致醫(yī)療資源區(qū)域分布不均衡。2006年31個(gè)省區(qū)財(cái)政衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)支出額與其衛(wèi)生機(jī)構(gòu)數(shù)、床位數(shù)和衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)的相關(guān)系數(shù)分別0.58、0.76和0.79，對(duì)應(yīng)的t統(tǒng)計(jì)量分別為3.90、6.40和7.06，在5%的顯著性水平下，均具有顯著的正相關(guān)關(guān)系?？梢?，因醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配的不均衡，導(dǎo)致了醫(yī)療資源的省區(qū)分布不均衡。

醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配的不均衡導(dǎo)致的醫(yī)療資源不平衡不僅僅表現(xiàn)在資源數(shù)量上，更表現(xiàn)在資源質(zhì)量上。如2007年北京、安徽、云南的三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)分別為48個(gè)、10個(gè)和13個(gè)，由于醫(yī)療財(cái)政投入的差異，使得北京三級(jí)甲等醫(yī)院數(shù)字超過了安徽和云南數(shù)字總和的兩倍。而北京的人口卻僅是這兩省人口的10%。醫(yī)院的級(jí)別代表著醫(yī)院所有的醫(yī)療硬件水平和醫(yī)生的醫(yī)療水平。至2007年底，北京的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和各類醫(yī)療資源都遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于全國水平，這一系列情況直接導(dǎo)致了全國的人均預(yù)期壽命差距極大。可以看到，由于醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配的差異，各個(gè)地區(qū)所享受到的醫(yī)療水平不僅在數(shù)量上，更在質(zhì)量上有著非常巨大的不同，使得整體的醫(yī)療水平差距更大，這就違反了公平總原則，也違背了資源分配均等原則和財(cái)政中立原則。

（三）醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配與資源分配不均衡引發(fā)的社會(huì)問題。不可否認(rèn)，現(xiàn)階段醫(yī)療財(cái)政投入，使得我國部分醫(yī)療水平達(dá)到了國際水平。然而，醫(yī)療財(cái)政投入不均衡現(xiàn)象的出現(xiàn)也引發(fā)了很多社會(huì)問題。

首先，由于醫(yī)療財(cái)政投入不均衡導(dǎo)致的醫(yī)療資源分配不均，大量醫(yī)療落后地區(qū)病患前往發(fā)達(dá)地區(qū)就醫(yī)。這就產(chǎn)生了“號(hào)販、醫(yī)托”，加劇了求醫(yī)的不便。而來自二流醫(yī)院乃至非正式醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)托，直接威脅到人民的健康，使得醫(yī)療詐騙犯罪案件數(shù)量大增，嚴(yán)重?cái)_亂了醫(yī)療市場(chǎng)秩序，使得人民的健康權(quán)利受損。

其次，由于醫(yī)療財(cái)政投入不均衡導(dǎo)致的醫(yī)療資源分配不均，使得許多人迷信大醫(yī)院。盡管地方政府加大了對(duì)醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)的投入，推進(jìn)社區(qū)醫(yī)療，但由于人們迷信大醫(yī)院，許多人并不前往社區(qū)醫(yī)院。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每年去大醫(yī)院就診的人中有近80%患常見病，在社區(qū)醫(yī)院完全可以解決。那些有著豐富治療經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，卻必須去處理這些普通醫(yī)生就可以解決的病癥，而剛畢業(yè)的醫(yī)生卻沒有機(jī)會(huì)鍛煉自己。這就導(dǎo)致了一種現(xiàn)象，許多需要專家就診的病患因?yàn)橐惶?hào)難求而失去機(jī)會(huì)，而需要經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生無法通過診斷積累經(jīng)驗(yàn)。這不僅是對(duì)醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，也破壞了醫(yī)療智力資源培養(yǎng)的良性循環(huán)。

綜上所述，地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入不均衡現(xiàn)象引發(fā)的問題，一方面使得醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入不足地區(qū)的人民得不到足夠的醫(yī)療保證；另一方面也加大了醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入充足地區(qū)的負(fù)擔(dān)，也導(dǎo)致該地區(qū)人民就醫(yī)的不便。

（四）醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入方式和領(lǐng)域不完善

1、投入方式不完善。近年來，我國對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入日漸重視，推進(jìn)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設(shè)。然而，投入方式存在許多問題，最大難題是許多地區(qū)地方政府財(cái)力困難。以福建為例，全省9個(gè)地市中有6個(gè)經(jīng)濟(jì)發(fā)展滯后，58個(gè)縣（市）中，41個(gè)無法保證工資正常發(fā)放，需要省級(jí)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付補(bǔ)助。而中央財(cái)政僅按中西部地區(qū)50%的標(biāo)準(zhǔn)對(duì)福建參合農(nóng)民進(jìn)行補(bǔ)助。按國家要求，2008年政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)要提高到80元，中央對(duì)中西部參合農(nóng)民補(bǔ)助40元，但對(duì)福建僅補(bǔ)助20元，因此福建各級(jí)財(cái)政受到很大壓力。

2、投入領(lǐng)域不夠科學(xué)?，F(xiàn)今我國的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入量雖然有增加，但是投入領(lǐng)域缺乏合理性、科學(xué)性。例如，我國SARS后投入大量經(jīng)費(fèi)解決公共衛(wèi)生問題。全國一下興建了十幾個(gè)需求不大的P36實(shí)驗(yàn)室，這種重復(fù)建設(shè)，使得浪費(fèi)和不足并存。

我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的不科學(xué)還體現(xiàn)在：資金大量投入一些高尖端的醫(yī)療領(lǐng)域而忽視了基礎(chǔ)醫(yī)療。這種高尖端治療需求量不大，卻要耗費(fèi)大量資金，而基礎(chǔ)的醫(yī)療藥品補(bǔ)貼，普通的住院補(bǔ)助和醫(yī)療保障支出的資金僅僅占較小的比例。這樣就使得大量普通病患需要自己支出醫(yī)療費(fèi)用，而無法充分享受到醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入增加帶來的好處。

三、我國醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配問題解決對(duì)策

（一）建立規(guī)范化的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度。解決醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政分配地區(qū)差異的途徑就是規(guī)范化的醫(yī)療財(cái)政轉(zhuǎn)移支付制度。這個(gè)過程中有兩種可供選擇的模式：一是通過一般性轉(zhuǎn)移支付平衡地方政府財(cái)力，間接地保證地方政府投入醫(yī)療的財(cái)力。二是建立醫(yī)療專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付，直接規(guī)定下級(jí)政府必須將該項(xiàng)資金用于醫(yī)療。第二種方式給予了醫(yī)療較大的優(yōu)先權(quán)，防止經(jīng)費(fèi)被挪用，便于監(jiān)督和管理。由于在我國現(xiàn)行的行政、財(cái)政體制背景下，均等化的一般性財(cái)政轉(zhuǎn)移支付模式受現(xiàn)實(shí)條件制約，在短期內(nèi)不可能建立，因此第二種模式是我國的可行模式，是解決投入地區(qū)差異的最好辦法。

（二）推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入多樣化。推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入多樣化，需要明確各級(jí)政府在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入中的相關(guān)職責(zé)。1994年分稅制改革后，新增的財(cái)政收入更多地流向高一級(jí)的政府，但是各級(jí)政府的醫(yī)療財(cái)政投入責(zé)任并沒有與收入結(jié)構(gòu)的調(diào)整相適應(yīng)。因此，應(yīng)加大省級(jí)和中央政府在醫(yī)療財(cái)政中的投入責(zé)任。其中，中央政府應(yīng)該著力解決地區(qū)發(fā)展差距問題，解決醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入重大特殊問題的資金投入；省級(jí)政府應(yīng)該承擔(dān)平衡本地區(qū)醫(yī)療水平差異的投入，負(fù)責(zé)本地區(qū)的醫(yī)療保險(xiǎn)資金投入平衡；市級(jí)政府是醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政經(jīng)費(fèi)的管理者，負(fù)責(zé)醫(yī)院運(yùn)作經(jīng)費(fèi)及日常維修與更新資金投入。

同時(shí)，改變政府的單一投入體制，轉(zhuǎn)化為多樣化投入，如引進(jìn)社會(huì)福利團(tuán)體投入；鼓勵(lì)企業(yè)、個(gè)人向醫(yī)院捐贈(zèng)，并從政策上規(guī)定對(duì)醫(yī)療的捐款可以免稅；鼓勵(lì)民營資本及國外資本興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)，擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)和國外的交流；提供相關(guān)補(bǔ)助，在許可的范圍內(nèi)可以使得這些機(jī)構(gòu)贏利。這樣，可以建立起比較完善的醫(yī)療財(cái)政投入方式。

（三）改革醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入機(jī)制，增加基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入。首先，由于目前我國醫(yī)療經(jīng)費(fèi)主要支出的接受主體仍然是醫(yī)院，這就容易引起醫(yī)療機(jī)構(gòu)為提高自己名氣而加大對(duì)難度大、資金需求量小的領(lǐng)域的投入，導(dǎo)致投入領(lǐng)域不科學(xué)。為改變這樣的問題，筆者認(rèn)為，今后醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入應(yīng)增加對(duì)病患的直接補(bǔ)貼，加強(qiáng)對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療的投入。從世界許多國家的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政管理體制來看，較成功的例子都是實(shí)行不同程度的費(fèi)用分擔(dān)，制定合理起付額度，這是我們值得學(xué)習(xí)的。其次，應(yīng)該加強(qiáng)財(cái)政投入的導(dǎo)向作用。例如，當(dāng)醫(yī)院增加對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療投入時(shí)，可以適當(dāng)?shù)奶峁┹^高水平的補(bǔ)貼，而對(duì)那些難度大、耗資大而需求小的領(lǐng)域不提供補(bǔ)貼。同時(shí)，建立若干數(shù)量有限的專業(yè)醫(yī)院將這些難度大、耗資大而需求小的項(xiàng)目轉(zhuǎn)移到這幾個(gè)醫(yī)院，實(shí)現(xiàn)疑難病癥和普通病癥分醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的目的。第三，我國目前在醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政資金投入方面尚未形成一個(gè)整體的系統(tǒng)，現(xiàn)階段的任務(wù)是制定相應(yīng)的法規(guī)條例，對(duì)資金進(jìn)行全面管理，避免重復(fù)建設(shè)。

（作者單位：廈門大學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)院）

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