張亞軍　李江英

摘 要 目的：通過(guò)對(duì)西安市中醫(yī)院門診抗菌藥使用狀況進(jìn)行分析，探討抗菌藥物的合理應(yīng)用。方法：抽取該院2008年1-3月（每月1-10 日)的門診電子處方共2 973張，根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、藥品說(shuō)明書(shū)及公開(kāi)發(fā)表的有關(guān)資料，對(duì)抗菌藥不合理使用處方進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)。結(jié)果： 使用抗菌藥處方609張，占處方總數(shù)20.48%；問(wèn)題處方124張，占處方總數(shù)4.17%，存在的主要問(wèn)題為藥物選用不合理、給藥頻率不當(dāng)、聯(lián)用不當(dāng)、劑量錯(cuò)誤、溶媒不當(dāng)。結(jié)論：該院在抗菌藥物使用方面存在一定問(wèn)題，宜制定相應(yīng)措施，提高用藥合理性和安全性。

關(guān)鍵詞 抗菌藥物 處方 合理使用

中圖分類號(hào)：R97 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1006-1533(2009)01-0015-02

隨著抗菌藥物的廣泛使用，其耐藥性和不良反應(yīng)已引起人們的高度重視。2004年國(guó)家頒布了《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，并將抗菌藥物使用作為醫(yī)院管理年檢查和等級(jí)評(píng)審的重要項(xiàng)目。然而許多醫(yī)院仍存在著較為嚴(yán)重的抗菌藥物不合理使用現(xiàn)象。有資料顯示，我國(guó)每年大約有20萬(wàn)人死于藥品不良反應(yīng)，其中40%死于濫用抗菌藥物^［1］。本文對(duì)西安市中醫(yī)院2008年1-3月門診電子處方中抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，并統(tǒng)計(jì)匯總，分析該院抗菌藥物使用的特點(diǎn)和存在問(wèn)題，為臨床合理使用抗菌藥物提供參考。

1 資料來(lái)源與方法

查閱西安市中醫(yī)院2008年1-3月門診電子處方，每月抽取1-10日的處方，共2 973張，按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《臨床抗感染藥物治療學(xué)》及藥品說(shuō)明書(shū)等相關(guān)資料，對(duì)抗菌藥處方進(jìn)行分類統(tǒng)計(jì)，并進(jìn)行系統(tǒng)分析。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物使用情況

2 973張?zhí)幏街校褂每咕幬锾幏焦灿?jì)609張，占總處方數(shù)的20.48%，問(wèn)題處方124張，占總處方數(shù)的4.17%?？咕幬锏氖褂们闆r見(jiàn)表1。

2.2 抗菌藥物使用頻率

排序前5位抗菌藥品種見(jiàn)表2。

2.3 抗菌藥物不合理使用情況

抗菌藥物處方共計(jì)609張，問(wèn)題處方124張，占抗菌藥物處方的20.4%?？咕幬锊缓侠硎褂们闆r見(jiàn)表3。

3 討論

本研究結(jié)果顯示，該院抗菌藥物使用率為20.5%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于衛(wèi)生部頒布標(biāo)準(zhǔn)（<50%）。抗菌藥物的使用以單藥和兩藥聯(lián)用為主，占抗菌藥處方的90%以上，基本合理。筆者分析，因?yàn)樵撛菏且凰嗅t(yī)院，中醫(yī)治療特色明顯，對(duì)常見(jiàn)一般感染，采用了中醫(yī)藥或中西醫(yī)結(jié)合治療方案，減少了抗菌藥使用的數(shù)量和頻率。如兒童和年老體弱患者上呼吸道感染，應(yīng)用中醫(yī)穴位透皮給藥，培元固本，提高患者的抗病能力，驅(qū)邪外出，效果良好；或使用清熱解毒中藥，也能發(fā)揮一定的抑菌作用，且不易產(chǎn)生耐藥性。由此可見(jiàn)，發(fā)揮我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)優(yōu)勢(shì)，對(duì)于降低抗菌藥物的使用率，預(yù)防細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，具有積極意義。該院的抗菌藥物不合理處方占總抗菌藥物處方的20.4%。存在的問(wèn)題以藥物選用不合理、給藥頻率不當(dāng)和聯(lián)用不當(dāng)最為常見(jiàn)。

3.1 藥物選用不合理

主要表現(xiàn)在三個(gè)方面：1)婦科門診選擇鹽酸洛美沙星注射液合并甲硝唑/替硝唑，用于診斷為陰道炎，甚至是崩漏的患者。對(duì)于陰道炎，除念珠菌性陰道炎應(yīng)用咪唑類抗真菌藥物外，細(xì)菌性、滴蟲(chóng)性、阿米巴性陰道炎應(yīng)以甲硝唑?yàn)槭走x藥物^［2］。至于崩漏治療，應(yīng)以止血為關(guān)鍵，抗菌藥無(wú)應(yīng)用指征，但仍有少數(shù)處方應(yīng)用鹽酸洛美沙星或克拉霉素治療崩漏。另外，在劑型選擇上，鹽酸洛美沙星口服吸收完全^［2］，每日早晚給藥2次，方便患者用藥，但在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，只有10張鹽酸洛美沙星處方為口服劑型，其余均為靜脈給藥，如此應(yīng)用易增加不良反應(yīng)發(fā)生率^［3］。2)診斷為上呼吸道感染即給予頭孢菌素類抗生素治療。上呼吸道感染大多由病毒所致，病程有自限性，如無(wú)并發(fā)癥，一般5～7 d即可痊愈，對(duì)癥治療、多飲水、注意休息即可，通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物。3)無(wú)指征用藥：如肋痛用阿莫西林；皮炎用阿奇霉素；甲癬用克拉霉素。

3.2 給藥頻率不當(dāng)

青霉素類、大多數(shù)頭孢類抗菌藥物系時(shí)間依賴型殺菌藥物，殺菌效果主要取決于血與組織中藥物濃度超過(guò)最低抑菌濃度的時(shí)間。其半衰期短，一般將1 d總量分為2次或2次以上給藥，才能維持有效血藥濃度。而處方中此類抗菌藥物每日給藥1次的出現(xiàn)頻率非常高，如頭孢噻肟鈉3 g，每日1次，靜脈滴注。這樣既無(wú)法維持有效血藥濃度，又易造成細(xì)菌耐藥。

3.3 聯(lián)用不當(dāng)

聯(lián)用不當(dāng)主要表現(xiàn)為抗菌藥物與微生態(tài)制劑聯(lián)合應(yīng)用。如鹽酸洛美沙星+甲硝唑+乳酸菌陰道栓或克拉霉素+乳酸菌陰道栓。乳酸菌陰道栓屬于活菌類藥物，鹽酸洛美沙星注射液、甲硝唑/替硝唑或克拉霉素均是殺菌或抑菌藥物，盡管栓劑屬外用制劑，但這種配伍仍有拮抗效應(yīng)，應(yīng)加以注意。

3.4 劑量錯(cuò)誤

阿奇霉素血漿半衰期為12～14 h，組織消除半衰期為2～3 d，正確用法為3 d療法(0.5 g/次，1次/d)或5 d療法(0.25 g/次，2次/d)，長(zhǎng)時(shí)間或大劑量服用會(huì)產(chǎn)生體內(nèi)蓄積，引發(fā)不良反應(yīng)。有11張?zhí)幏娇诜⑵婷顾仄看?.5 g ，每日2 次，連服4 d用于皮炎，劑量顯得過(guò)大。阿奇霉素除具有半衰期長(zhǎng)的特點(diǎn)外，還具有較長(zhǎng)的抗菌后效應(yīng)，與劑量呈明顯的依賴關(guān)系，臨床應(yīng)采用每日1次的安全、有效方案。另有處方用頭孢唑啉鈉5 g，溶于生理鹽水250 mL中靜脈滴注。頭孢唑啉鈉每日最大劑量6 g，分2~4次^［2］，單次劑量過(guò)大，易引起不良反應(yīng)發(fā)生。

3.5 溶媒不當(dāng)

青霉素類及部分頭孢菌素不宜與葡萄糖(pH 3.2～5.5) 注射液配伍，因該類抗菌藥物在pH < 4 時(shí)分解較快，選用0.9 %氯化鈉注射液為溶媒，穩(wěn)定性較好。但對(duì)于某些心功能不佳患者，為避免誘發(fā)心力衰竭，可使用葡萄糖做溶媒，在2 h 內(nèi)滴注完畢。而在被調(diào)查處方中，青霉素鈉、氨芐西林鈉等加入葡萄糖中靜脈滴注較多見(jiàn)，應(yīng)選擇0.9 %氯化鈉注射液為溶媒。

3.6 關(guān)于合理用藥的建議

針對(duì)該院抗菌藥物使用中存在的問(wèn)題，提出以下抗菌藥管理措施：1)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)充分重視，積極發(fā)揮藥事管理委員會(huì)的作用，規(guī)范用藥行為并加強(qiáng)管理力度。2)各級(jí)醫(yī)生應(yīng)切實(shí)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，必須明確用藥指征并結(jié)合患者的具體情況，嚴(yán)格、謹(jǐn)慎地應(yīng)用抗菌藥物，盡力貫徹安全、有效、經(jīng)濟(jì)、適宜的原則。特別要杜絕為了個(gè)人利益濫用抗菌藥的現(xiàn)象。3)醫(yī)院藥劑科和感染辦公室應(yīng)堅(jiān)持定期對(duì)抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查和分析，對(duì)不合理用藥情況應(yīng)及時(shí)糾正。4)臨床藥師加強(qiáng)合理用藥講座，廣泛開(kāi)展臨床用藥咨詢工作。5)突出中醫(yī)藥治療特色，減少抗菌藥物應(yīng)用，降低抗菌藥物耐藥性。

參考文獻(xiàn)

1 郭冬梅.我國(guó)抗感染藥物市場(chǎng)現(xiàn)狀分析［J］.中國(guó)藥房，2004，15（9）：528-531.

2 王睿主編.臨床抗感染藥物治療學(xué)［M］.第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：1097-1102.

3 宋小地，呂翠英，黨奇峰.抗菌藥物不良反應(yīng)97例［J］.西北藥學(xué)雜志，2004，19（3）: 132.

(收稿日期：2008-11-18)