蔣　蓉　陳永法　邵　蓉

摘 要 目的：探討通過(guò)提高社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)水平來(lái)促進(jìn)合理用藥的途徑。方法：從社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)實(shí)施現(xiàn)狀入手，對(duì)影響合理用藥的因素進(jìn)行分析。結(jié)果與結(jié)論:影響因素主要有與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的法律、法規(guī)體系不完善，執(zhí)業(yè)藥師作用發(fā)揮不到位，公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知度偏低等，可從完善立法、加快藥學(xué)技術(shù)人員隊(duì)伍建設(shè)、加大宣傳力度等方面提高社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥。

關(guān)鍵詞 社會(huì)藥房 藥學(xué)服務(wù) 合理用藥

中圖分類號(hào)：R952 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1006-1533(2009)01-0029-03

社會(huì)藥房是藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)，包括單體零售藥店和連鎖藥店，是目前我國(guó)藥品流通、銷售的主要渠道之一。隨著藥品價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)趨于平淡，藥品銷售策略重心已經(jīng)轉(zhuǎn)移到藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的提升上。所謂藥學(xué)服務(wù)，根據(jù)美國(guó)藥學(xué)家Strand 和Hepler的定義，是指有責(zé)任地提供藥物治療并以提高患者生命質(zhì)量作為既定結(jié)果和目的的服務(wù)。具體而言，藥學(xué)服務(wù)是藥師運(yùn)用專業(yè)知識(shí)，向公眾提供直接的、可靠的、與用藥有關(guān)的服務(wù)，從而確保用藥行為的合理性，實(shí)現(xiàn)藥物治療的安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性，達(dá)到成本與效果的最佳組合。其中，促進(jìn)合理用藥是實(shí)施藥學(xué)服務(wù)的首要目標(biāo)。

1985年，世界衛(wèi)生組織提出了合理用藥的概念，即要求患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物的劑量符合他們的個(gè)體需要，療程足夠，藥價(jià)對(duì)患者及其社區(qū)最為低廉^［3］。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對(duì)合理用藥的這一定義，必然要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)、社會(huì)藥房或社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的藥師（包括執(zhí)業(yè)藥師和其他藥學(xué)技術(shù)人員，下同）為患者提供完善的藥學(xué)服務(wù)，這是合理用藥的必要保障。近年來(lái)，合理用藥在我國(guó)逐漸受到重視，國(guó)家基本藥物政策、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，都將促進(jìn)藥品合理使用作為目標(biāo)之一。社會(huì)藥房是消費(fèi)者自發(fā)獲得藥品的最主要的渠道，其提供的藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量直接決定了用藥的合理性程度。本文圍繞社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀分析合理用藥的影響因素。

1 我國(guó)社會(huì)藥房藥學(xué)服務(wù)現(xiàn)狀

2003年2月25日，中國(guó)非處方藥協(xié)會(huì)發(fā)布GPP，作為實(shí)施GSP基礎(chǔ)上更著重藥學(xué)服務(wù)的行業(yè)自律性規(guī)范，它促使了社會(huì)藥房經(jīng)營(yíng)管理目標(biāo)從原先的單一銷售藥品逐步向提供藥學(xué)服務(wù)轉(zhuǎn)變，對(duì)促進(jìn)藥品分類管理和公眾小病自我藥療發(fā)揮了一定的積極作用。

1.1 在藥師培訓(xùn)方面

社會(huì)藥房的藥師是藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施主體和第一要素，其專業(yè)知識(shí)和素養(yǎng)的高低直接決定了藥學(xué)服務(wù)的水平。但是，目前藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)的藥師整體資質(zhì)較低，并不能滿足提供高水平藥學(xué)服務(wù)的要求，因此許多社會(huì)藥房開展了各種形式的員工培訓(xùn)或再教育。其中，部分企業(yè)采用了目前北美比較流行的“點(diǎn)模式”，即藥店內(nèi)所有的藥學(xué)服務(wù)集中由2～3名執(zhí)業(yè)藥師提供，其他藥學(xué)技術(shù)人員只負(fù)責(zé)產(chǎn)品管理。這種模式一方面將培訓(xùn)資源集中化，并且藥師專業(yè)知識(shí)基礎(chǔ)顯然比一般的藥學(xué)技術(shù)人員更扎實(shí)，理解能力更強(qiáng)，同樣的培訓(xùn)投入，藥師的培訓(xùn)產(chǎn)出相對(duì)更高；另一方面，通過(guò)集中服務(wù)，可使人力資源的分配更趨合理，可節(jié)約企業(yè)人力成本。

除“點(diǎn)模式”外，有些企業(yè)采用了全員培訓(xùn)的方式。與前者相比，培訓(xùn)投入雖然更大，但藥師隊(duì)伍的整體素質(zhì)得到提高，藥學(xué)服務(wù)水平也相應(yīng)有很大提高。

上述兩種模式各有利弊，不同的企業(yè)有不同的選擇，但是提高藥師知識(shí)、服務(wù)水平的目標(biāo)是一致的，這也是目前藥學(xué)服務(wù)開展的首要措施。

1.2 在商品管理方面

2003年，藥品零售業(yè)引入品類管理理念，即把每個(gè)商品都分析清楚，在商品線上做定位，在此基礎(chǔ)上有重點(diǎn)地經(jīng)營(yíng)商品。而這些品種的經(jīng)營(yíng)必須依靠藥師對(duì)商品的深度了解，從而才能把合適的藥品介紹給合適的病人，針對(duì)不同情況提出相應(yīng)的用藥建議，降低用藥者的安全風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)這種方式對(duì)商品進(jìn)行科學(xué)、合理的管理，有利于藥師更有針對(duì)性地提供藥學(xué)服務(wù)，促進(jìn)用藥行為的合理性。

1.3 在藥學(xué)咨詢方面

藥學(xué)咨詢是藥學(xué)服務(wù)的延伸和拓展。目前，社會(huì)藥房大多開設(shè)了咨詢臺(tái)，為消費(fèi)者提供藥學(xué)咨詢服務(wù)，內(nèi)容包括劑型、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間、注意事項(xiàng)、副作用、預(yù)防措施、貯存方法等。通過(guò)咨詢首先可以使患者掌握科學(xué)的服藥方法等用藥知識(shí)，以此提高患者的依從性，充分發(fā)揮藥物心理效應(yīng)的作用,使藥物發(fā)揮應(yīng)有的療效。其次，藥學(xué)咨詢還可使用藥群體了解用藥的自我監(jiān)控方法，減少不合理用藥行為，并且通過(guò)與用藥者的溝通，藥師可及時(shí)得到某些藥品質(zhì)量、療效、不良反應(yīng)的反饋信息，有助于加強(qiáng)不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

1.4 在建立患者用藥檔案方面

根據(jù)《藥品管理法》的規(guī)定，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)有完整的購(gòu)銷記錄。隨著GPP的推行，國(guó)內(nèi)一些藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)已經(jīng)著手建立消費(fèi)者用藥檔案記錄，類似于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的患者病歷，內(nèi)容包括病人的一般資料、家族史、嗜好、過(guò)敏史、歷次用藥的藥品名稱、劑量、療程，不良反應(yīng)記錄等。如果消費(fèi)者固定在某家社會(huì)藥房購(gòu)買藥品，藥師可以根據(jù)其檔案記錄的情況確定更合適的用藥方案，保證藥品使用的安全、有效。

2 影響合理用藥的藥學(xué)服務(wù)因素

2.1 法律、法規(guī)體系不夠完善

我國(guó)的GPP是自愿參與性質(zhì)的行業(yè)自律規(guī)范，而且它是以GSP為基礎(chǔ)的。至2004年年底，按照國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門的要求，所有藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)都必須通過(guò)GSP認(rèn)證，這對(duì)促進(jìn)GPP的推行起了很大作用。但是，由于GPP對(duì)藥房各方面的要求都相對(duì)更高，而且不是強(qiáng)制性要求實(shí)施，導(dǎo)致其實(shí)施與否在很大程度上決定于藥房的經(jīng)營(yíng)水平、經(jīng)營(yíng)理念和發(fā)展階段^［1］。就現(xiàn)狀來(lái)看，目前接受和實(shí)施GPP的藥房大多分布在北京、上海等發(fā)達(dá)地區(qū),地域分布上存在明顯的不平衡。

另外，我國(guó)缺乏統(tǒng)一規(guī)范的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)。而在美國(guó)，由協(xié)會(huì)等出臺(tái)指導(dǎo)藥店開展藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目的指南起到了良好的效果。如美國(guó)健康系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)(American Society of Health - System Pharmacists) 發(fā)布了《關(guān)于藥師在免疫中的任務(wù)指南》^［2］，強(qiáng)調(diào)包括藥店在內(nèi)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中的藥師通過(guò)宣傳和實(shí)施免疫, 在疾病預(yù)防中扮演著重要的角色。美國(guó)現(xiàn)在至少有36個(gè)州允許由藥師實(shí)施疫苗接種, 并將其作為藥店工作的重要內(nèi)容之一。指南中提出的免疫促進(jìn)項(xiàng)目,包括免疫史監(jiān)測(cè)、患者咨詢服務(wù)、文件保存、處方管理、接種程序以及公眾教育這6項(xiàng)內(nèi)容。除此之外,還出臺(tái)了哮喘、高血壓等疾病的藥學(xué)服務(wù)項(xiàng)目指南。相比而言，我國(guó)目前藥學(xué)服務(wù)遵循的標(biāo)準(zhǔn)主要是藥房根據(jù)自身經(jīng)營(yíng)發(fā)展需要制定的與本企業(yè)實(shí)際聯(lián)系的項(xiàng)目規(guī)則，因此，缺乏統(tǒng)一的規(guī)范，這就很難衡量藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量的好壞，更無(wú)法判斷是否在促進(jìn)合理用藥方面發(fā)揮了積極的作用。

2.2 藥師整體專業(yè)水平較低

《藥品管理法實(shí)施條例》第15條規(guī)定:經(jīng)營(yíng)處方藥、甲類非處方藥的藥品零售企業(yè), 應(yīng)當(dāng)配備執(zhí)業(yè)藥師或者其他依法經(jīng)資格認(rèn)定的藥學(xué)技術(shù)人員。我國(guó)由于長(zhǎng)期發(fā)展中重醫(yī)輕藥，對(duì)藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)、專業(yè)素養(yǎng)要求較低，藥師構(gòu)成以中專和大專學(xué)歷為主體，與國(guó)際水平差距較大。以執(zhí)業(yè)藥師為例，美國(guó)執(zhí)業(yè)藥師的報(bào)考對(duì)象是5年制藥學(xué)畢業(yè)生，且需在藥師指導(dǎo)下見習(xí)半年；日本為藥學(xué)4年制本科畢業(yè)生，并有將學(xué)制延至6年的趨勢(shì)；而我國(guó)只要求藥學(xué)中專學(xué)歷。并且，我國(guó)傳統(tǒng)藥學(xué)教育以藥學(xué)課程為主，藥師對(duì)與藥學(xué)服務(wù)相關(guān)的醫(yī)學(xué)、藥事法規(guī)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)、管理學(xué)等知識(shí)掌握很少。這些都限制了藥師在處方審核和用藥指導(dǎo)等專業(yè)作用方面的發(fā)揮。近年來(lái)，雖然社會(huì)藥房的藥師培訓(xùn)項(xiàng)目增多，但是整體而言，藥師的專業(yè)素養(yǎng)與國(guó)際平均水平相比仍然顯得較低。

2.3 執(zhí)業(yè)藥師作用發(fā)揮不力

2.3.1 執(zhí)業(yè)藥師配備不足

我國(guó)從1994年開始實(shí)行執(zhí)業(yè)藥師制度，經(jīng)過(guò)十幾年的發(fā)展，我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師隊(duì)伍正不斷壯大，但執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量缺口依然很大。根據(jù)國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局《國(guó)家執(zhí)業(yè)藥師資格制度2001年-2005年工作規(guī)劃》，2005年年底，全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)達(dá)到15萬(wàn)人。雖然目前還沒有精確的全國(guó)執(zhí)業(yè)藥師人數(shù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果，但按照歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，每800～1 500人就配有一名執(zhí)業(yè)藥師，那么我國(guó)至少需要100萬(wàn)名執(zhí)業(yè)藥師。僅從國(guó)家制定的發(fā)展目標(biāo)判斷，我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師數(shù)量還遠(yuǎn)不能滿足需求。

除了數(shù)量缺口外，許多藥房并沒有真正的駐店執(zhí)業(yè)藥師，而是將執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)證書懸掛在店堂內(nèi)，以示其存在。根據(jù)王勇等^［3］對(duì)云南省執(zhí)業(yè)藥師情況的調(diào)查, 有46%的執(zhí)業(yè)藥師集中在生產(chǎn)和使用單位，只有22%的執(zhí)業(yè)藥師在經(jīng)營(yíng)企業(yè)，兼職掛職情況占被調(diào)查人數(shù)的15.56%。這種情況必然會(huì)影響藥學(xué)服務(wù)的質(zhì)量，因?yàn)閳?zhí)業(yè)藥師應(yīng)是藥房提供藥學(xué)服務(wù)最主要的主體。在美國(guó)，藥房開辦必須配備執(zhí)業(yè)藥師，且不得離崗，值班藥師還必須顯著標(biāo)識(shí)姓名，全美藥房理事會(huì)協(xié)會(huì)頒布的《藥房實(shí)踐法》中對(duì)藥師的各項(xiàng)行為都作了明細(xì)的規(guī)定。相較而言，由于藥師法律的缺失，我國(guó)執(zhí)業(yè)藥師的作用被弱化，而且繼續(xù)教育流于形式，沒有發(fā)揮真正的作用。

2.3.2 執(zhí)業(yè)藥師規(guī)范性文件的法律層級(jí)較低

執(zhí)業(yè)藥師資格制度實(shí)施多年來(lái)，一直是部門規(guī)范性文件，沒有相關(guān)的法律對(duì)其崗位設(shè)置、工作規(guī)范、職責(zé)義務(wù)作出明確規(guī)定。而在國(guó)際上，美國(guó)、英國(guó)、日本等都有相關(guān)的《藥劑師法》或《藥房法》，對(duì)藥師提供的服務(wù)都有詳細(xì)規(guī)范條款。由于我國(guó)的執(zhí)業(yè)藥師立法滯后，在執(zhí)業(yè)藥師管理領(lǐng)域，體系不完善，法治化程度低；必須由執(zhí)業(yè)藥師執(zhí)行的藥學(xué)技術(shù)業(yè)務(wù)以及執(zhí)業(yè)藥師職責(zé)、權(quán)利、義務(wù)及行為規(guī)范不明確；執(zhí)業(yè)藥師的藥學(xué)業(yè)務(wù)崗位、稱謂、權(quán)利等缺乏必要的有力的保護(hù)；對(duì)執(zhí)業(yè)藥師的執(zhí)業(yè)行為缺乏必要和有效的監(jiān)督管理^［4］。這些都導(dǎo)致執(zhí)業(yè)藥師的作用難以發(fā)揮，藥學(xué)服務(wù)水平低，不合理用藥問(wèn)題嚴(yán)重。

2.4 公眾認(rèn)知度低

公眾是藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施對(duì)象，其配合程度決定了藥學(xué)服務(wù)的最終效果。由于我國(guó)國(guó)情的限制，公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)的認(rèn)知度很低，具體表現(xiàn)：在建立用藥檔案時(shí)，需要保留用藥者個(gè)人信息，而出于自我保護(hù)的意識(shí)，不少用藥者往往予以拒絕。又如部分慢性病患者長(zhǎng)期的用藥習(xí)慣存在不合理性，作為藥師發(fā)現(xiàn)此情況后雖然對(duì)其進(jìn)行告知、勸導(dǎo)，但患者很難立即改變用藥習(xí)慣，甚至由于對(duì)藥師的專業(yè)知識(shí)存在不信任，導(dǎo)致出現(xiàn)不遵從合理用藥建議的現(xiàn)象，增加了用藥隱患的風(fēng)險(xiǎn)。

3 提高藥學(xué)服務(wù)水平，促進(jìn)合理用藥的建議

3.1 完善法律、法規(guī)體系

3.1.1 強(qiáng)制實(shí)施GPP

藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施需要完善的法律、法規(guī)體系做保證，GPP的行業(yè)自律性質(zhì)客觀上要求我國(guó)藥房管理者或員工應(yīng)當(dāng)具備與發(fā)達(dá)國(guó)家相同的專業(yè)知識(shí)背景及職業(yè)素養(yǎng)。但目前我國(guó)藥品零售行業(yè)的發(fā)展尚未達(dá)到可以自我約束的程度，因而有必要將GPP上升為強(qiáng)制性法律規(guī)范，并制定統(tǒng)一的藥學(xué)服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，使藥學(xué)服務(wù)大規(guī)模、科學(xué)、有效地開展。

3.1.2 加快執(zhí)業(yè)藥師立法步伐，明確執(zhí)業(yè)藥師職責(zé)

執(zhí)業(yè)藥師制度在我國(guó)實(shí)施多年來(lái)，已經(jīng)積累了豐富的管理經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)藥師立法的成功經(jīng)驗(yàn)，應(yīng)加快執(zhí)業(yè)藥師立法步伐，出臺(tái)《執(zhí)業(yè)藥師法》，在保護(hù)執(zhí)業(yè)藥師的合法權(quán)利的同時(shí)，明確其職責(zé)，具體包括與公眾的業(yè)務(wù)關(guān)系、情感溝通等，以充分發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師的作用，使公眾獲得最專業(yè)、最經(jīng)濟(jì)、最合理的用藥指導(dǎo)。

3.2 加快藥師隊(duì)伍建設(shè)

除執(zhí)業(yè)藥師外，一般藥學(xué)技術(shù)人員也是藥學(xué)服務(wù)的提供者,兩者共同構(gòu)成了社會(huì)藥房的藥師隊(duì)伍。他們不僅要有豐富的藥學(xué)專業(yè)知識(shí),還要有易于為人接受的服務(wù)、交流技巧,才能提供有效的合理用藥指導(dǎo)。因此，完善藥師知識(shí)結(jié)構(gòu)和提高其職業(yè)素養(yǎng)是提高藥學(xué)服務(wù)的重要途徑。一方面，高校在藥學(xué)專業(yè)人才的培養(yǎng)中，應(yīng)注意優(yōu)化知識(shí)結(jié)構(gòu)，除藥學(xué)外，還應(yīng)加強(qiáng)對(duì)藥師在醫(yī)學(xué)、社會(huì)學(xué)、管理學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等學(xué)科知識(shí)方面的培養(yǎng)和實(shí)際操作技能的鍛煉。另一方面，藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)應(yīng)給予藥師充分的繼續(xù)教育機(jī)會(huì)，在現(xiàn)有的全員培訓(xùn)或“點(diǎn)模式”培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，制定適合不同個(gè)體及崗位職責(zé)要求的培訓(xùn)計(jì)劃，這樣既能提高整體業(yè)務(wù)能力，又為個(gè)人提供更合適的發(fā)展機(jī)會(huì)。

3.3 加大宣傳力度，提高公眾認(rèn)知度

藥學(xué)服務(wù)的最終目的是促進(jìn)公眾合理用藥，沒有公眾的配合就沒有成功的藥學(xué)服務(wù)。針對(duì)目前我國(guó)公眾對(duì)藥學(xué)服務(wù)認(rèn)知度普遍較低的現(xiàn)象，政府機(jī)構(gòu)、行業(yè)組織、社會(huì)藥房應(yīng)共同開展藥學(xué)服務(wù)和合理用藥的宣傳活動(dòng)，如利用社區(qū)講座、媒體廣告、政策引導(dǎo)等方式向公眾闡述合理用藥的必要性，在此基礎(chǔ)上逐步提高藥學(xué)服務(wù)水平。

公眾認(rèn)知度的提高必然使藥學(xué)服務(wù)得到社會(huì)的認(rèn)可和配合，在此基礎(chǔ)上社會(huì)藥房不僅可以建立、完善用藥記錄，還可以建立回訪制度，既增進(jìn)與客戶的關(guān)系，又可以及時(shí)得到用藥情況的反饋，了解用藥問(wèn)題、監(jiān)測(cè)藥品潛在的不良反應(yīng)。

4 結(jié)語(yǔ)

總之，藥學(xué)服務(wù)的實(shí)施還在探索過(guò)程中，必然會(huì)面臨一定的障礙，但是它對(duì)合理用藥的促進(jìn)作用是無(wú)可置疑的。只有在完善的法律環(huán)境下，依靠高素質(zhì)的藥學(xué)技術(shù)人員和公眾的積極參與，藥學(xué)服務(wù)水平才能在實(shí)踐中得到提高，從而督促合理用藥，保證用藥安全有效。

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(收稿日期：2008-12-17)