鄒愛東　徐建樂　趙　越

靜脈輸液作為治療和搶救病人的常用技術，早已廣泛應用于臨床，它在疾病的防治過程中發(fā)揮了不可估量的作用。但是，靜脈輸液的應用過于隨意，或操作不當，也會帶來不可挽回的危害，尤其是所謂“定期預防性洗血管能防中風”的做法，常常會引起嚴重的不良反應，甚或危及生命。

臨床發(fā)現(xiàn)的藥品不良反應病例中，有80%是由靜脈輸液引起的，甚至魚腥草、氨基酸等中藥、滋補藥在靜脈滴注時也有不良反應的報告。下面就靜脈輸液的利弊作客觀分析，供大家參考。

1靜脈輸液的主要適應證

大出血、休克、嚴重燒傷的病人；劇烈惡心、嘔吐、腹瀉的病人；不能經(jīng)口進食的病人、吞咽困難及胃腸吸收障礙的病人；嚴重感染、水腫等病人； 輸入某些易被消化液破壞或不被胃腸吸收的藥物；需要很高的組織藥物濃度，而口服給藥不易達到高濃度的情況；患者對口服治療依從性差。

2靜脈輸液的常見誤區(qū)與濫用現(xiàn)狀

2.1靜脈輸液的常見誤區(qū)認為輸液能提高身體對藥物的吸收速度，病就好得快；認為輸液效果好，無論大病小病都選擇輸液；認為每年輸液兩次可以防中風；自行輸液既方便、又省錢。

2.2靜脈輸液的濫用現(xiàn)狀隨著醫(yī)藥事業(yè)的發(fā)展，藥品種類越來越多，注射劑以其特有的優(yōu)點（如藥效迅速，可以產(chǎn)生局部定位作用等）得到廣泛應用，注射治療已經(jīng)成為醫(yī)療過程中最常見的治療方法之一。據(jù)報告，全球大約每年要進行注射120億人次，我國約50億人次，是全球最大的注射國。

多數(shù)國家的醫(yī)院輸液比例為45%，而我國的有些醫(yī)院則高達90%，甚至100%，輸液時間占了住院治療時間的70%。有報告顯示：70%用于醫(yī)療目的的靜脈輸液是不必要的，或是可以通過口服給藥途徑代替的。導致這種現(xiàn)象的原因可能是：①隨意性。②照顧性。③預防性。④安慰性。⑤迷信性。

3靜脈輸液的隱憂與危害

靜脈輸液，由于藥物直接進入血液，吸收迅速，起效較快。血管是人體自身的保護系統(tǒng)之一，可以阻擋有害物質(zhì)。如果用尖銳的東西突破這道天然屏障，迫使機體承擔起強加的吸收、代謝工作，就會直接損害肝、腎等器官，引起不良反應。因此，輸液是所有給藥途徑中引起不良反應最多、最嚴重的一種。

3.1發(fā)生輸液反應

3.1.1 發(fā)熱反應（熱原反應等）由多種原因使靜脈輸液時輸入了致熱物質(zhì)（熱原）而引起。熱原又稱內(nèi)毒素，與微生物污染密切相關，系微生物的代謝產(chǎn)物，具有耐熱性、濾過性、水溶性、不揮發(fā)性等特點；一般在細菌死亡后破壁而出，誘導產(chǎn)生內(nèi)源性熱原，作用于體溫調(diào)節(jié)中樞而導致發(fā)熱。

3.1.2過敏反應（變態(tài)反應）因靜脈輸液時輸入了可引起過敏反應的物質(zhì)（過敏原）而導致。 過敏原的種類較多，除個別藥物本身的致敏作用外（如異煙肼），有的藥物可能因原料雜質(zhì)原因而致敏。如青霉素、氨芐青霉素本身并不致敏，致敏成分是其結構殘片；血制品、水解蛋白等也可能帶入致敏原；葡萄糖注射液的原料葡萄糖系由淀粉類水解而得，其中一些未水解完全的糊精類對某些人也是一種致敏原。過敏反應與個體有關，較少見，但一旦發(fā)生往往后果嚴重。

3.1.3肺水腫因靜脈輸液的量過大或滴速過快，或因原有心肺功能不全，造成負荷過重，引起急性肺水腫，甚至導致急性左心衰。

3.1.4靜脈炎靜脈內(nèi)輸入刺激性大的藥物或輸液導管留置時間過長可致血栓性靜脈炎。較大量輸入低溫輸液（＜7℃，300 ml以上）時，可導致病人寒戰(zhàn)，四肢覺冷，局部可刺激病人血管引起血管痙攣及局部疼痛，嚴重時導致靜脈炎。

3.1.5空氣栓塞（肺栓塞）因靜脈輸液時輸入了大量空氣而引起。

3.1.6局部腫脹或壞死因靜脈輸液時藥液漏出血管外引起局部腫脹，或刺激性大的藥液漏出血管外引起局部組織壞死。

3.1.7其他注射劑的pH及滲透壓要求與血液相等或接近，如過多過快輸入低滲液體，或單純葡萄糖，易引發(fā)水中毒，表現(xiàn)為腦水腫和細胞腫大。低溫輸液還可能加重感冒、心肌炎、心臟病變、高血壓等癥狀。

3.2破壞血管國內(nèi)學者對靜脈穿刺的研究表明：安全次數(shù)應不超過100次，臨界次數(shù)為500次，極限次數(shù)為1 000次。對于老年心血管病人，如果某一部位的血管穿刺次數(shù)超過100次，血管內(nèi)膜就可能有血栓形成，使血管閉塞。

3.3引起傳染性疾病不安全使用注射器和針頭，使靜脈輸液時輸入了被肝炎病毒、瘧原蟲、艾滋病病毒TAA（艾滋病的一個特殊類型）、梅毒等污染的液體，發(fā)生傳染病。據(jù)估計，全球不清潔注射設備的重新利用造成每年800萬~1 600萬人感染乙肝病毒，230萬～470萬人感染丙肝病毒， 8萬～16萬人感染HIV。

早在1917年，人們就發(fā)現(xiàn)英國士兵中的瘧疾爆發(fā)與注射治療梅毒有關，從此不安全的注射行為就和肝炎病毒、HIV病毒、EB病毒、登革熱病毒及瘧原蟲在患者中的交叉感染聯(lián)系了起來。另外，當患者已被脊髓灰質(zhì)炎病毒感染時，不安全的注射可以引起敗血癥或增加麻痹的危險。

3.4 不溶性微粒污染微粒多為不能代謝的物質(zhì)，輸液劑中的不溶性微粒有藥物結晶、碳粒、碳酸鈣、氧化鋅、纖維素、玻璃屑、橡膠塞屑、薄膜屑、細菌真菌的殘片及芽胞等。藥液一旦進入血液，藥液里的微粒也就永遠留在血管里，>8 μm的粒子可沉積在肺部，<8 μm的粒子則沉積在肝、脾與骨髓中。

1）較大的微?？稍斐删植垦h(huán)障礙，引起血管栓塞。若引起腦血管栓塞，可導致語言障礙、運動障礙等；若引起眼底血管栓塞，可導致眼底血管缺血，視力障礙，甚至失明；若引起冠狀動脈栓塞，可導致心絞痛或心肌梗死等嚴重心臟疾??；若引起腎動脈栓塞，可導致腎組織缺血，從而引發(fā)腎性高血壓。

2）微粒過多或較大能直接造成局部血管閉塞和供血不足，并進一步導致組織缺氧，產(chǎn)生水腫和靜脈炎。

3）異物還可從血管侵入組織，由于巨嗜細胞的包圍和增殖引起肉芽腫。

4）不溶性微粒進入體內(nèi)，由于核的形成，可導致不同部位的結石，如腎結石、膽結石等。

5）不溶性微粒進入體內(nèi)，某些微粒能促使血小板減少而引起出血現(xiàn)象，有些微?？梢鹂乖饔醚装Y反應及腫塊等，還可引起過敏樣和熱原樣反應。

6）還有報告提出，不溶性微粒可能是導致腫瘤和癌癥的重要因素之一。

據(jù)報告，病人在一次大量靜脈注射療程中可能接受的直徑>1 μm的粒子有10萬～20萬顆。

7）近期國內(nèi)心血管疾病相關雜志和國外大量報告指出，不溶性微?？蓪е履I臟、肺臟、腸黏膜等重要臟器的壞死。

雖然各國對裝量大于100 ml的輸液微粒做了限制，但是最道德的“零微?！笔遣豢赡苓_到的，因為直徑在50 μm以下的微粒，人眼不能發(fā)現(xiàn)。不溶性微粒的來源是多方面、不可避免的，生產(chǎn)過程中、臨床準備、操作及添加藥物等步驟中產(chǎn)生的微粒都有可能直接進入藥液，從而污染藥液。

因輸液中不溶性微粒引起的疾病，我們通稱為“輸液病”。它對人體產(chǎn)生的危害是長期的、潛在的，甚至可直接危及生命。由于嬰幼兒的血管比正常人要細，加上自身免疫功能比正常人低，微粒對嬰幼兒的危害要比一般病人更嚴重，臨床反應也比一般病人明顯。

3.5導致抗菌藥物濫用1928年青霉素被發(fā)現(xiàn)以來，人類的平均壽命延長了10年。但是，隨著抗菌藥物的不斷開發(fā)，靜脈輸液的廣泛使用，導致細菌耐藥情況不斷嚴重，又加劇了抗菌藥物的濫用。

3.6處方配伍不當藥物配伍禁忌有很多方面，目前醫(yī)護人員對藥物配伍引起藥理變化、外觀變化及穩(wěn)定性下降等比較清楚，但對配伍所致輸液不良反應增加卻了解不多。經(jīng)有關人員研究，配伍致輸液不良反應增加一般是通過下列途徑：①內(nèi)毒素加和。②微粒加和。③微粒倍增（總數(shù)超過原數(shù)加和）。④pH變化。⑤滲透壓變化。⑥主藥結構變化等。近年來，配伍后澄明度合格，而微粒倍增致熱原樣反應的現(xiàn)象也日益受到關注。

3.7不合理靜脈輸液造成經(jīng)濟浪費由于注射劑的生產(chǎn)過程相對其他劑型要復雜，對于生產(chǎn)條件、人員及包裝都有其特殊要求，因此價格要比普通劑型貴很多。而且注射劑在應用過程中要用注射器或輸液器，還需要有專業(yè)技能的醫(yī)師或護理人員才能實施注射，這無疑又增加了一筆費用，在注射實施后對于注射器針頭等特殊廢物的管理也需要資金。

4建議

盡管靜脈輸液可迅速達到并持續(xù)維持有效的血藥濃度，迅速大量補充所丟失的體液，挽救病人的生命，特別是在維持水、電解質(zhì)平衡中發(fā)揮著重要的作用；還可以通過靜脈直接提供能被機體吸收的營養(yǎng)成分，改善機體的營養(yǎng)狀態(tài)。但是，開放人體靜脈通道的任何形式都是有風險的，如果輸液器、藥品等質(zhì)量不合格，輸液配伍也存在問題的話，所造成的后果將更為嚴重。

因此，世界衛(wèi)生組織提倡這樣的用藥原則：能口服就不注射，能肌肉注射就不靜脈注射。即使必須注射的也應該盡量減少注射的次數(shù)，同時減少注射劑聯(lián)合使用的種類，避免不良反應和配伍禁忌的出現(xiàn)。

4.1能口服的盡量不輸液安全用藥的四個原則是安全、有效、經(jīng)濟、適用。從安全角度講，口服藥物是最安全的，凡口服能被吸收的藥物最好采取口服；而且使用口服藥物相對來說價格便宜，服用方便，不像注射劑只能由專業(yè)人員完成，對病人來說是省時省力的選擇。

4.2嚴格掌握靜脈輸液的適應證醫(yī)學實踐證明，一些常見病，如上呼吸道感染、急性支氣管炎等，通過口服藥物治療就能達到很好的效果。比如感冒，大多由病毒引起，目前尚無特效治療藥物，單靠輸入抗菌藥物根本無效；即使是細菌引起的輕度感染，也不必輸液治療，口服或肌肉注射抗菌藥即可治愈。同時采用靜脈輸液時應考慮：①療效。②藥物的作用時間。③藥物的不良反應。④輸液的無菌要求。

4.3進一步加強合理用藥、規(guī)范使用抗菌藥物工作

4.3.1加強合理用藥知識的宣傳教育工作一方面，醫(yī)療機構通過醫(yī)學會（藥學會）繼續(xù)教育或醫(yī)院內(nèi)部學術講座等方式，加強對醫(yī)務人員合理用藥知識的培訓；另一方面，通過報刊、網(wǎng)絡等渠道對用藥知識進行廣泛的宣傳教育，糾正廣大患者的用藥知識誤區(qū)。

4.3.2加強醫(yī)療機構合理用藥的監(jiān)督檢查衛(wèi)生監(jiān)管部門對所屬醫(yī)療機構的合理用藥情況進行認真督查，發(fā)現(xiàn)情況及時反饋給醫(yī)療機構，對有嚴重不合理用藥情況的單位要限期整改并通報批評。

4.3.3規(guī)范臨床大輸液類藥物使用切實加強對臨床大輸液類藥物的規(guī)范使用，靜脈輸液加藥混合調(diào)配后的備用時間不宜過長。

4.3.4建立完善合理用藥規(guī)章制度自覺執(zhí)行《抗菌藥物臨床應用指導原則》，針對不合理處方進行評價、公示和處罰，對醫(yī)院藥學信息服務、臨床藥師考核標準等方面的工作健全相應的規(guī)章制度，規(guī)范醫(yī)療機構合理用藥。

總之，依據(jù)病情采用適當?shù)乃幬飫┬秃徒o藥途徑是提高治療效果和減少藥物不良反應的關鍵。如果病情輕微，或處于平穩(wěn)控制階段，或需要長期使用藥物，一般宜采取口服給藥或肌注給藥；病情緊急或嚴重則仍需要快速的靜脈輸注治療。

（收稿日期：2008-01-29）