王　玲　張　瑾

摘 要目的：探討無癥狀老年高血壓病患者采用纈沙坦與利尿劑聯(lián)合用藥控制高血壓及預防其高血壓并發(fā)癥的治療效果。方法：統(tǒng)計2005.6至2008.6共143例無癥狀老年高血壓病例，采用纈沙坦和利尿劑聯(lián)合用藥治療，并緊密監(jiān)測血壓變化，出院后建立定期隨訪制度，制定監(jiān)測表格，對治療結(jié)果進行總結(jié)分析。結(jié)果：1例因消化道大出血轉(zhuǎn)院治療，余患者中，出院時122例達到目標值（140/90mmHg以下），13例有一定改善，7例給予其他對應的治療。隨訪5月至3年，111例高血壓均控制在目標范圍內(nèi)。結(jié)論：在經(jīng)纈沙坦和利尿劑聯(lián)合用藥治療下，高血壓及其并發(fā)癥均能得到明顯的控制。

關(guān)鍵詞老年高血壓病；并發(fā)癥

近年來，老年高血壓病的患者在我院的就診率明顯提高，除生活方式干預方法外，藥物控制是治療高血壓的重要手段。但高血壓是否能持續(xù)有效的控制，長期高血壓所造成的各種嚴重并發(fā)癥一直是困擾臨床醫(yī)生的一個問題，一旦發(fā)生勢必影響患者的生存時間和生活質(zhì)量。目前各國研究表明,收縮期血壓控制在140mmHg以下能顯著降低高血壓并發(fā)癥的發(fā)生。有鑒于此，對高血壓的治療以及預防并發(fā)癥的發(fā)生就顯得尤為重要。本文回顧分析我院3年來收治的143例無癥狀老年高血壓病患者（未合并其他明顯多器官功能損害）的病例，以下著重討論治療方法及對于預防高血壓并發(fā)癥的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

為2006.6至2008.11 年間的住院病人共143例，其中男性82例，女性61例，年齡在60～75歲。高血壓病程在5月至6年間，入院前均經(jīng)過一段時間抗高血壓治療，效果不明顯。

1.2住院資料

住院時經(jīng)病史、查體及實驗室檢查，排除繼發(fā)性高血壓和高血壓急癥。經(jīng)患者同意，全組病例均行心臟彩超、胸片、24小時長程心電圖、冠狀動脈64排CT、頭部CT及肝膽胰脾雙腎泌尿系彩超檢查，其中輕度冠狀動脈粥樣硬化（冠狀動脈64排CT提示一支或兩支病變，冠狀動脈狹窄程度在40%以下）16例；生化檢查輕度腎功能不全（肌酐≥135mmol/L，最高為150 mmol/L）4例；高血脂16例；門診眼底檢查有高血壓眼底血管改變3例；頭部CT提示多發(fā)性腔梗32例；心臟彩超提示左心擴大10例；胸片提示肺氣腫4例；慢性支氣管炎8例；心電圖提示心律失常（房顫多見）9例。全組病例均沒有頭痛、頭暈、胸悶、心悸等常見高血壓臨床癥狀。103例患者（72%）為體檢發(fā)現(xiàn)高血壓，40例患者（28%）因其他疾病門診檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3診治標準

高血壓診斷標準采用1999 年WHO/ISH 標準。治療目標值采用2003年6月歐洲高血壓指南建議：所有的高血壓患者的血壓均應控制在140/90mmHg（18.7/ 12kPa）以下。

1.4治療方法

全組降壓治療用采用纈沙坦（代文）80mg ，每日1次；氫氯噻嗪片25mg ，每日2次；螺內(nèi)酯20mg，每日2次；靜脈予以丹參滴注擴管14天，療程為6周。治療前后采用標準的手動水銀血壓計監(jiān)測血壓。入院初期7天每日檢測11次。白晝(8點～22點)，每2小時測量1 次。夜間(22點至晨7點)，每3小時測量1 次，記錄并分析收縮期血壓，舒張期血壓和心率值，以收縮期血壓<140mmHg，舒張期血壓< 90mmHg 為治療目標。此后每天10Am，4pm 測量2 次血壓。代文治療劑量80mg如血壓不能達標則不再增加劑量，利尿劑氫氯噻嗪片可增加至75mg每天，螺內(nèi)酯可增加至60mg每天，若治療效果不理想，7天后而加用鈣拮抗劑（非洛地平緩釋片5mg）?；颊叱鲈汉?，建立完善的隨訪制度，我院指定專人每周進行電話問卷調(diào)查并制定相應來院復查時間，每3月進行一次全身體檢（胸片及CT檢查每半年一次），對每一次檢查進行表格式記錄。

1.5治療結(jié)果

本組病例中，1例于入院第5天出現(xiàn)消化道大出血轉(zhuǎn)院治療。其余患者中，治療3天后，78例血壓下降到目標值；7天后，96例血壓達到目標值，12例血壓明顯下降，34例無明顯效果；加用非洛地平緩釋片5mg，每日一次；4周后，122例達到目標，13例有一定改善，7例患者因治療兩周期間血壓波動大，控制不明顯，給予其他對應的治療。出院后隨訪5月至3年，111例均控制在目標范圍內(nèi)，5例收縮壓控制在160mmHg以下，11例因出院后血壓控制不佳及藥物不良反應改用其他方案治療。1例死于腦出血，1例死于急性心肌梗死，7例死亡與高血壓本身無關(guān)（腫瘤、感染），6例失去聯(lián)系。隨訪至今，2例檢查有高心病。3例檢查有冠心病合并心絞痛，均行冠脈支架置入治療后續(xù)行以上治療血壓控制在目標值。不良反應：發(fā)生咳嗽6 例，乳腺肥大1例，皮疹2例，上述不良反應對降壓療效無明顯影響。

2討論

高血壓是一個隨年齡增加而升高的疾病。近年來，其發(fā)病率逐年上升。據(jù)世界衛(wèi)生組織預測，至2020年，非傳染性疾病將占我國死亡原因的79%，其中心血管疾病將占首位，而高血壓作為一個重要的危險因素參與心血管病的發(fā)生。60歲以上的老年人中，包括老年人單純收縮期高血壓（ZSH）的患者超過半數(shù)，是老年人最常見的疾病，也是老年人致殘致死的原因之一[1]。

老年人藥物代謝特點：①老年人胃腸功能減弱，導致藥物離解速度減慢 ，使得抗高血壓藥物在體內(nèi)停留時間延長。②老年人肌肉和實質(zhì)器官萎縮，細胞內(nèi)液減少，水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度升高，起效可能比預期快，藥物作用和不良反應增加。③老年人脂肪組織增加，脂溶性藥物的分布容積增大，用藥后達到穩(wěn)態(tài)濃度時間比預期要晚，易發(fā)生蓄積中毒。④老年高血壓患者肝臟血流成比例減少，肝微粒體酶活性降低，而微粒體系統(tǒng)是絕大多數(shù)藥物的主要生物轉(zhuǎn)化酶，從而降低藥物的代謝。⑤老年高血壓患者腎血流量明顯降低，腎小球濾過減少，腎小管重吸收與分泌功能降低，經(jīng)腎臟排泄的藥物半衰期延長，降壓作用增加。

老年人高血壓的特點：①老年人由于大動脈壁彈性差，順應性減退，使得收縮壓增高。而收縮期高血壓與腦卒中、心肌梗死、充血性心力衰竭及腎功能損害等疾病有直接聯(lián)系。過去認為老年收縮期高血壓是一種良性過程, 而舒張壓的升高才是造成心、腦、腎損傷的原因，但有研究表明, 老年收縮壓增高不是一個老年生理老化的過程，而是非常重要的危險因素，是疾病。收縮壓增高更常見、更危險、更難控制。多數(shù)學者認為，老年單純收縮期高血壓可以加速動脈硬化，易促使腦血管意外及冠心病、充血性心力衰竭的發(fā)生。[2]收縮壓較舒張壓對預后具有更重要的意義。只要把收縮壓下降10～12mmHg，舒張壓5～6mmHg，腦卒中減少40%，心肌梗死減少16%，心力衰竭減少50%。而且不增加癌癥和其他非心血管疾病死亡原因。降血壓達標可更大幅度減少致殘致死后果[3]。②老年人易發(fā)生血壓波動。我院住院病人在治療過程中血壓監(jiān)測時，有22例患者清晨6～8時收縮壓比夜間睡眠時高出20～35mmHg，而血壓一日內(nèi)上下波動的情況亦很常見；③老年人易出現(xiàn)體位性低血壓。治療病人中，5例患者入廁時突然站立出現(xiàn)頭暈；3例早晨起床時出現(xiàn)頭暈，其中1例出現(xiàn)短暫意識喪失；④老年高血壓患者中有很多是沒有癥狀的，在臨床約占一半的比率。由于血壓呈階梯狀上升，由輕度到重度高血壓，患者對這種緩慢升高的血壓逐步適應，所以即使血壓已很高，也可能無任何癥狀和不適。往往造成診斷治療不及時及治療上的隨意性產(chǎn)生。因此，精神上重視降壓治療，平穩(wěn)降壓達到目標，保護心腦腎等重要器官是老年人抗高血壓治療的主要目的。

研究發(fā)現(xiàn)，高血壓發(fā)病機制非常復雜，單一用藥治療效果即使對于輕度高血壓也僅為50～60%，加大劑量可以提高療效，但不良反應也隨之增加。有些不良反應甚至大于高血壓對患者的危害。且單一用藥無法長期有效的使血壓得到控制。如果不同機制的降壓藥小劑量聯(lián)合應用，降壓效果明顯，且使血壓的控制更加穩(wěn)定。對老年病人而言，降壓藥物應具備高效、平穩(wěn)、長效及副作用少的特點。老年單純收縮期高血壓選用利尿劑降低收縮期血壓，臨床效果比較明顯。ACEI/ARB通過抑制RAAS使外周阻力下降。利尿劑使血容量減少。同時可延長ACEI/ARB作用時間，降壓效果更平穩(wěn)持久，利尿劑可激活RAAS，導致低鉀血癥、胰島素抵抗和糖耐量異常、血尿酸增高等不良反應，可被ACEI/ARB減輕或抵消。ARB可拮抗神經(jīng)和內(nèi)分泌系統(tǒng)過度激活，它的廣泛使用對心血管疾病的預防非常重要。從高血壓到心肌梗死到心力衰竭和猝死。整個過程都有交感和RAAS的過度激活，這不但加快疾病發(fā)展變化，也促發(fā)致殘致死后果。纈沙坦作為ARB 藥物的代表,具備理想的高峰性，長效性、平穩(wěn)性好，長效服用方便，可減少新發(fā)2 型糖尿病的可能。氫氯噻嗪片有溫和而確切的降壓作用也可增強纈沙坦的降壓作用。但長期應用可出現(xiàn)乏力、倦怠、眩暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹瀉及血壓降低等癥狀，減量或調(diào)節(jié)電解質(zhì)失衡后癥狀可消失，有時可出現(xiàn)較嚴重反應，應加注意。[4]醛固酮可作為原發(fā)性高血壓的輔助用藥，尤其是應用于有排鉀作用的利尿藥時，氫氯噻嗪與醛固酮合用，兩者取長補短，療效增加，不良反應減輕，維持時間較長。

來我院就診的高血壓患者以干部、教師及文藝工作者為主，普遍文化程度高，對自身疾病有較好的認知程度并給與重視。依從性好，能規(guī)律服藥并主動與醫(yī)師互動，自覺限制鈉鹽攝入、減輕體重、戒煙酒及適當鍛煉，及時反饋治療情況，經(jīng)濟條件可，門診隨訪及定期體檢均能自覺完成，因此很好的反應該方法的治療效果，隨訪至今，出現(xiàn)與高血壓相關(guān)的嚴重并發(fā)癥的患者7例，該方案對于老年高血壓的控制及高血壓并發(fā)癥的控制有統(tǒng)計學意義。

以上為作者的臨床觀察及體會，主要針對無癥狀的老年高血壓患者。而相當一部分老年人除有高血壓外，往往還同時患有其他慢性疾病，除了服降壓藥外，還要服用其他藥物，各種藥物之間的相互作用，對身體有無影響，這就牽涉到合理用藥問題。開始降壓治療, 應以基本藥物的最低劑量開始, 個體化調(diào)整劑量, 盡可能選用長效制劑為宜。藥物的選擇以提高療效、減少不良反應為主，只有這樣，才能達到應有的治療效果。

參考文獻

[1] 成蓓、曾爾亢 主編老年病學 北京：科學出版社標準書號 ISBN7—03—014375—2.

[2] 任冬莉. 收縮期高血壓的臨床意義探討（附2345例資料分析）. 中華心血管病雜志1985，13（4）：259—260.

[3] 胡大一. 胡大一教授談：貫徹循證醫(yī)學的原則做好我國心血管疾病的預防.

[4] 陳新謙、金有豫、湯光等 主編新編藥物學第15版 北京：人民衛(wèi)生出版社標準書號 ISBN7—117—05288—0/R·5289.