李　勇

[摘要]目的：探討置管負壓吸引治療鎖骨上淋巴結(jié)核所致胸廓內(nèi)巨大寒性膿腫的療效。方法：利用帶側(cè)孔膠管留置膿腔內(nèi)做負壓吸引，持續(xù)5－7d。結(jié)果：此方法有效解決了胸廓內(nèi)膿腔大量膿性滲出，數(shù)月不愈的難題。結(jié)論：置管負壓吸引治療鎖骨上淋巴結(jié)核所致胸廓內(nèi)巨大寒性膿腫效果滿意。

[關(guān)鍵詞]鎖骨上淋巴結(jié)核；胸廓內(nèi)巨大寒性膿腫；負壓吸引

[中圖分類號]R529.2[文獻標識碼]B[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－108－02

頸淋巴結(jié)核臨床極為常見，因無明顯癥狀，患者常不引起重視，往往形成膿腫后才來就診，而鎖骨上又是特殊部位，易在胸廓內(nèi)形成巨大膿腫，因有鎖骨、肋骨阻擋，不能用常規(guī)壓迫或加壓包扎方法來閉合殘腔，而使病變長期不愈。我院1998年1月-2006年12月利用置管負壓吸引治療鎖骨上淋巴結(jié)核所致胸廓內(nèi)巨大寒性膿腫22例療效肯定，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組22例，其中，男性4例，女性18例；年齡14－36歲，平均22歲。合并肺內(nèi)結(jié)核8例，妊娠4例；病程1個月－3年。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法患者取仰臥位，采用局麻或靜脈麻醉，生效后以鎖骨上腫物為中心，延皮紋切一3.5 cm切口。切開皮膚，皮下頸闊肌，先用穿刺針穿刺確定膿腔位置，刺破封套筋膜，注意勿傷鎖骨下血管及神經(jīng)，見有膿液流出，用吸引管吸引并擴大創(chuàng)口。探查發(fā)現(xiàn)膿腫均在胸鎖乳突肌與斜角肌間向胸廓內(nèi)蔓延。吸凈膿汁，用刮匙輕刮膿腫壁，搔扒內(nèi)壁時注意勿刮破胸膜。刮凈后大量鹽水反復(fù)沖洗，直至沖洗液清亮為止。膿腔內(nèi)放人鏈霉素1－2g，異煙肼500 mg，膿腔內(nèi)留置帶側(cè)孔膠管引流，縫合一針固定膠管，凡士林紗條填塞，紗布包扎。

1.2.2術(shù)后處理引流管接負壓吸引器，持續(xù)負壓吸引。術(shù)后第3天，創(chuàng)口常規(guī)換藥凡士林紗條填塞。連續(xù)留置5-7 d后拔管。以后殘腔每隔2－3d換藥1次，換藥時注意隨時清除水腫肉芽組織及干酪物，直至創(chuàng)口愈合。

2結(jié)果

術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療6－9個月，隨診6－18個月。其中20例患者均在3－6周后愈合。2例在術(shù)后4－6個月復(fù)發(fā)，再次行病清排膿術(shù)，置管持續(xù)負壓吸引7d，凡士林紗條填塞換藥4－6周后痊愈。

3討論

3.1本病的發(fā)病特點

本組22例均為青年，平均年齡22歲。女性18例，占77.8％。這與青年人細胞免疫特點及男女生理上的巨大差別有關(guān)。曾有報道，脊柱結(jié)核病膿腫與無膿腫存在年齡及細胞免疫指標方面的差異。發(fā)生膿腫組比較年輕。而老年組患者無膿腫或膿腫很少。因青年人細胞免疫及變態(tài)反應(yīng)均強烈。引起組織液化壞死，而較易形成膿腫。男性胸壁肌肉強大。抵御力強。依據(jù)肌纖維因素而不易感染，因而男性病例相對少。本組4例均為體型瘦弱者，也證實這一點。女性在妊娠初3個月或分娩后3個月，常常導(dǎo)致結(jié)核病惡化。故本組有4例妊娠女性在1－2個月內(nèi)即在胸廓內(nèi)形成巨大寒性膿腫，病史較短。其余患者病史均在6個月以上，一般較長。

3.2手術(shù)時機的選擇

是否術(shù)前延長化療時間會減少術(shù)后殘腔大量膿性滲出呢?以往復(fù)發(fā)病例已規(guī)律抗結(jié)核化療數(shù)月，再次行病清排膿。術(shù)后常規(guī)凡士林紗條填塞換藥治療。換藥時仍存在殘腔大量膿性滲出久治不愈的問題。因而延長化療時間并不會減少此類現(xiàn)象的發(fā)生。頸淋巴結(jié)核一但形成膿腫常常發(fā)展較快。因周圍有頸動脈等大血管存在，壓力高，搏動性強，再加上重力作用以及呼吸運動的影響，膿腫極易在胸廓內(nèi)擴散。如不盡早手術(shù)，膿腫有侵透胸膜穿入肺的可能。因本手術(shù)創(chuàng)傷小，時間短，對機體影響小，因而對化療時間無絕對要求。為防止擴散范圍擴大，主張早手術(shù)。

3.3傳統(tǒng)方法介紹

鎖骨上淋巴結(jié)核所致胸廓內(nèi)巨大寒性膿腫，以往采取切開排膿病清后，凡士林紗條堵塞膿腔換藥方法治療。因胸廓內(nèi)殘腔巨大，凡士林紗條不能將殘腔塞滿。結(jié)果常常在拔出填塞凡士林紗條時，殘腔內(nèi)有大量膿液流出，多者達到300－500ml，即使每日沖洗膿腔換藥仍無改善，病變長達數(shù)月不愈，且易反復(fù)。以往曾采用體位引流，但鎖骨上位置特殊，讓患者頭向下，俯臥于床邊很難，讓患者長時間保持此體位無法有效實施，也曾采用5％碳酸氫鈉溶液沖洗，制造堿性環(huán)境不利結(jié)核菌繁殖，但效果不好。也曾采用膿腔內(nèi)放入鏈霉素、異煙肼、利福霉素注射劑來殺滅結(jié)核菌，均效果不好。

3.4傳統(tǒng)治療術(shù)后惡化分析

此為滲出期的多核細胞炎變反應(yīng)。(1)因巨大殘腔無法壓迫，此時組織毛細血管通透性增加，結(jié)核性炎性滲出液大量增多。(2)滲出液中含有大量營養(yǎng)物質(zhì)，又是液態(tài)，人體體溫給結(jié)核菌快速繁殖創(chuàng)造了有利條件。①液體培養(yǎng)基較固體培養(yǎng)基菌落形成早1－2周。②結(jié)核菌對數(shù)生長期繁殖一代所需時間13－24 h。(3)多核細胞大量聚集膿腔處。死亡后形成大量膿液。(4)大量膿液刺激胸壁組織及壁層胸膜，引起結(jié)核炎變反應(yīng)加重，形成惡性循環(huán)使病變惡化。

3.5置管持續(xù)負壓吸引方法的理論基礎(chǔ)

通過持續(xù)置管負壓吸引使膿腔處于“干燥”狀態(tài)，不利于結(jié)核菌繁殖。也不利于多核細胞聚集，沒有膿液刺激，組織結(jié)核性炎變反應(yīng)好轉(zhuǎn)，使病變穩(wěn)定，殘腔最終被通過壁層胸膜與胸廓內(nèi)壁粘連以及新生肉芽組織填塞，而最終閉合痊愈。此外，局部熱療有利于縮短愈合時間，通過熱療促進病變周圍組織循環(huán)，促進滲出液的吸收，有利于炎性反應(yīng)的好轉(zhuǎn)，還可以促進肉芽組織生長，促進殘腔閉合。

3.6術(shù)后注意事項

在治療過程中，常常出現(xiàn)傷口愈合過快而殘腔尚未閉合，導(dǎo)致假性愈合的情況。這是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因之一。為了減少此現(xiàn)象的發(fā)生，我們采取多次擴創(chuàng)的方法來延長換藥時間，直至殘腔閉合，從而大大減少復(fù)發(fā)的幾率。