周泉騰

[摘要]目的：探討多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷治療中阻止肺挫傷導(dǎo)致成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)的方法。方法：回顧分析2006年2月－2008年8月收治的81例多發(fā)肋骨骨折并嚴(yán)重肺挫傷。結(jié)果：81例中，治愈8l例(100％)，早期有10例向ARDS發(fā)展被阻斷后無進(jìn)展。無死亡病例。全部治愈出院。結(jié)論：保持呼吸道通暢、止痛、抗休克、積極治療合并傷，合理應(yīng)用激素和抗生素等綜合治療是治療肺挫傷的重要方法。及時處理合并傷是搶救成功的關(guān)鍵。早期截斷ARDS的發(fā)生發(fā)展途徑是關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]胸部損傷；肋骨骨折；肺挫傷；合并傷

[中圖分類號]R683.1[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673－7210(2009)02(c)－120－02

嚴(yán)重胸部創(chuàng)傷引起的多發(fā)肋骨骨折容易引起肺挫傷，易發(fā)生成人呼吸窘迫綜合征(ARDS)，預(yù)后較差。早期診斷及有效治療是救治的關(guān)鍵。2006年2月－2008年8月我院共收治多發(fā)肋骨骨折并肺挫傷81例，取得良好的療效。報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組全部病例均有肋骨骨折合并肺挫傷，共81例，男57例，女24例：年齡16－87歲，平均45.8歲；致傷原因：墜傷35例，車禍30例，擠壓傷9例，砸傷2例，銳器傷2例，其他3例：單側(cè)肺挫傷69例，雙側(cè)12例；肋骨骨折數(shù)在2－11根之間；出現(xiàn)浮動胸壁29例，合并血氣胸67例，失血性休克6例。其他損傷：四肢骨折25例，顱腦外傷15例，腹部損傷9例，脊椎及骨盆損傷9例。雙下肢高位截肢1例，剖腹手術(shù)9例，剖胸5例，應(yīng)用呼吸機輔助呼吸2例。

1.2臨床表現(xiàn)

全組患者均表現(xiàn)為不同程度的胸部疼痛、呼吸困難及咯血或咳血痰。聽診單肺或雙肺可聞及大量的干濕性噦音或水泡音、痰鳴音。胸部X線或CT檢查均提示損傷肺野有大片云霧狀陰影或?qū)嵶儭?/p>

1.3治療

全組患者均給氧氣5－8L/min，持續(xù)面罩吸氧、早期腎上腺皮質(zhì)激素、抗生素、抗休克、霧化吸入沐舒坦、吸痰、肋骨帶固定局部制動胸廓止痛，配合自制中成藥外敷及內(nèi)服等綜合治療。65例行肋骨護理帶或肋骨牽引固定，23例行胸腔閉式引流術(shù)，5例行剖胸探查，9例行剖腹探查術(shù)。發(fā)生ARDS應(yīng)用呼吸機輔助治療2例。

2結(jié)果

全組81例中81例治愈，無死亡。全部病例癥狀體征消失，B超、胸片及肺部CT等顯示損傷肺野陰影吸收，雙肺清晰。胸腔內(nèi)無積液、積氣。

3討論

3.1基本治療

3.1.1正確判斷病情，快速暢通呼吸道，床旁監(jiān)護，觀察血壓、脈搏、呼吸及心率、氧飽和度(SpO²)、意識、末梢循環(huán)的變化情況，監(jiān)測中心靜脈壓及肺動脈楔壓；及時糾正休克，治療合并傷。有胸腔積液(或氣胸>30％者)可行胸腔穿刺或閉式引流。

3.1.2激素等藥物治療。建立靜脈通道，必要時留置中心靜脈插管，監(jiān)測中心靜脈壓下指導(dǎo)補液，配血、輸血，糾正休克，早期使用激素以減少肺挫傷所致的肺部及全身并發(fā)癥，如ARDS、多臟器衰竭(MODS)等。對于嚴(yán)重呼吸困難尤其采用呼吸機治療者，均常規(guī)早期給予腎上腺皮質(zhì)激素，療程應(yīng)短，一般給予地塞米松10－20mg，嚴(yán)重者可為20－40 mg，每6－8小時靜脈滴注1次，3－4d迅速減量，1－2周內(nèi)撤去。對于氣管切開者，常規(guī)氣管內(nèi)給予地塞米松5mg，每1－2小時1次。這樣可穩(wěn)定溶酶體膜，降低毛細(xì)血管通透性和抗炎特性，降低血管阻力，減少肺組織內(nèi)分泌和水腫，并降低右心負(fù)荷。病情較輕者可減量以減少激素副作用。早期預(yù)防感染：肺挫傷后極易合并感染，加重肺功能不全，甚至發(fā)生MODS，肺部一旦感染，是比較難控制的，應(yīng)使用敏感抗生素且聯(lián)合用藥。我們常規(guī)使用頭孢三代藥物，聯(lián)合抗厭氧菌藥物如甲硝唑等。解痙藥應(yīng)用：肺挫傷后尤其是支氣管損傷，容易引起支氣管痙攣，加重肺功能不全，適量加用氨茶堿及擴血管藥物(如酚妥拉明)以降低肺血管阻力，改善右心功能，促進(jìn)肺水腫的消散。防治應(yīng)激性潰瘍：嚴(yán)重創(chuàng)傷和多發(fā)傷后，易發(fā)生MODS，病死率隨障礙器官的增多而上升。本組早期治療時常規(guī)給予西咪替丁等制酸藥物，均取得良好效果。痰液黏稠難于咳出者可沐舒坦等霧化吸入。配合自制中成藥外敷及內(nèi)服等輔助治療。嚴(yán)重肺挫傷多有低蛋白血癥而加重肺水腫，應(yīng)補充清蛋白等膠體。在補足血容量的同時適當(dāng)使用利尿劑，以減輕肺水腫。

3.1.3保持呼吸道通暢。嚴(yán)重肺挫傷氣管內(nèi)有血液、滲出液及分泌物等潴留、堵塞，排痰功能減弱。鼓勵或協(xié)助清醒的患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰，及時清除口腔、呼吸道內(nèi)的血液、痰液及嘔吐物。以減少肺不張的發(fā)生。當(dāng)患者咳嗽或咳痰時，協(xié)助患者或用雙手按壓患側(cè)胸壁或使用肋骨護理帶固定以減輕疼痛。對嚴(yán)重呼吸困難者立即采取措施穩(wěn)定浮動胸壁，必要時氣管插管、吸痰，或應(yīng)用呼吸機。

3.1.4限制液體量，控制性輸液，保護肺組織。肺挫傷合并休克復(fù)蘇時，由于肺挫傷后肺泡膜通透性增加，過量補充液體會加重肺水腫，應(yīng)當(dāng)限制液體輸入量，在積極抗休克的同時，減少晶體的攝入量。如輸注大量含鈉溶液會對挫傷側(cè)肺和健側(cè)肺組織造成損害，此時應(yīng)限制水分及晶體液輸入，適量應(yīng)用清蛋白、血漿及全血。如已輸入大量液體，可予利尿劑。休克一旦糾正應(yīng)限制補液量、控制補液速度，總量≤2000 ml/d，速度不超過40滴/min。在保證血容量足夠、血壓穩(wěn)定的前提-下，可以使出入液量呈輕度負(fù)平衡[(500)－(－1000)m1]。除因創(chuàng)傷出血過多者，一般盡量不輸血，尤其避免輸庫存血。

3.2關(guān)于AtLDS的防治

3.2.1嚴(yán)重胸外傷常造成廣泛的肺挫傷，使肺毛細(xì)血管受損，血管通透性增高，從而產(chǎn)生肺泡和肺間質(zhì)水腫，導(dǎo)致ARDS的發(fā)生。本組共發(fā)生2例。臨床特征是進(jìn)行性加重的呼吸困難和難以糾正的低氧血癥，常造成序貫性多器官功能障礙綜合征，是造成患者死亡的主要原因之一。ARDS一旦發(fā)生，除積極治療原發(fā)傷外，早期行呼吸機支持治療是最有效的治療手段。當(dāng)?shù)脱跹Y嚴(yán)重、PaO²＜7.980 kPa、PaC0²＞6.650 kPa。宜立即氣管插管或氣管切開，連續(xù)呼吸機輔助呼吸，有連枷胸者可起到“內(nèi)固定”作用，減少反常呼吸，但易增加肺部感染、氣壓傷等的發(fā)生。當(dāng)病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)盡快撤除呼吸機轉(zhuǎn)自主呼吸。行機械通氣者，要充分濕化氣道，呼吸機濕化溫度32－35℃。可加糜蛋白酶、鹽酸銨溴索等配成稀釋液，每隔4－6h霧化吸入1次，使痰液稀釋易于咳出或吸出。并常規(guī)氣管內(nèi)給予地塞米松5 mg，每1－2小時1次。

3.2.2及時處理合并傷，截斷ARDS途徑，嚴(yán)重肺挫傷早期救治的重點是危及生命的合并傷。肺挫傷發(fā)生率在平時占胸部鈍性傷的30％－70％，肺挫傷發(fā)生后，病情復(fù)雜，死亡率達(dá)10％－20％，如不及時有效地處理會發(fā)展成急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，后果更為嚴(yán)重。ARDS等是全身嚴(yán)重創(chuàng)傷后常見的并發(fā)癥之一，有肺挫傷時更易發(fā)生，死亡率高達(dá)43％－50％。如開放性損傷可急診封閉創(chuàng)口控制出血等，及時手術(shù)解除血氣胸。剖胸探查及修補心臟、肺、支氣管的裂傷；剖腹探查處理如肝、脾、腎、腸道等損傷。其他部位骨折可先局部簡單處理，穩(wěn)定病情后再擇期治療。