吳慧芳 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

馬 蘭 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

以癲癇為首發(fā)癥狀的腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良2例報道

吳慧芳 (長江大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院 長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

馬 蘭 (長江大學(xué)附屬第一醫(yī)院 荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖北 荊州 434000)

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良；癲癇；診治

腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良(ALD)是以進行性腦功能障礙以及腎上腺皮質(zhì)功能不全為主要表現(xiàn)的X-連鎖隱性遺傳的脂質(zhì)代謝病。Moser[1]據(jù)受累部位和起病年齡歸納為下列6種主要的臨床表現(xiàn)型:①兒童腦型X-ALD,占48%;②青少年腦型X-ALD,占25%;③成年腦型X-ALD,占3%;④AMN型,占25%;⑤單純Addision病型,占10%;⑥無癥狀或臨床前期型,占8%。為探討ALD臨床特征及有關(guān)診治問題，收集我院8年間的ALD確診病例，其中有2例以癲癇癥狀首發(fā)而就診，現(xiàn)報道如下。

1 病 例

收集2000至2008年我院ALD確診病例，共接診腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良6例，均為男性。平均年齡7.5歲，以癲癇首次發(fā)作并智能下降及伴有腎上腺皮質(zhì)功能減退表現(xiàn)有2例。首發(fā)癥狀:智能障礙3例, 行為異常、言語障礙2例，視力障礙1例。2例癲癇為首發(fā)的患者完成輔助檢查可見，頭顱MRI改變:腦白質(zhì)廣泛對稱性長T1長T2異常信號,多分布在枕葉、頂葉、顳葉,呈蝶翼狀,T1加權(quán)像呈低信號,T2加權(quán)像呈高信號;腦電圖出現(xiàn)棘波,尖波,棘-慢復(fù)合波等特異性癲癇樣改變。

2 討 論

本文報道的2例患者皆以發(fā)作性倒地、四肢抽搐、口吐涎沫、眼瞼上翻的癲癇典型癥狀就診，并且腦電圖提示為異常腦電圖。且在未接受任何治療之前，家屬發(fā)現(xiàn)病人成績明顯下降、疲乏無力、食欲不振、惡心、嘔吐等共同的伴隨表現(xiàn)。入院后結(jié)合輔助檢查，頭顱MRI、腦電圖而診斷為ALD。并予以丙戊酸鈉片(0.1TID)控制癲癇癥狀及心理輔導(dǎo)和相關(guān)對癥支持治療。經(jīng)隨訪3～6月，患兒病情尚穩(wěn)定，癲癇癥狀控制良好。

ALD 1923年由Siemerling和Creutzfeldt首次描述, 1970年Blaw首次提出這一疾病名稱,其發(fā)病率約1/1 7000[2,3],95%為男性, 5%為女性雜合子。目前已證實:ALD基因定位于Xq28,全長21kb,由10個外顯子編碼745個氨基酸組成的蛋白質(zhì)(ABCD1),該蛋白位于過氧化物酶體膜,是一種跨膜蛋白,通過脂肪轉(zhuǎn)運參與VLCFA的代謝,當(dāng)ABCD1基因突變,引起其蛋白結(jié)構(gòu)和功能的改變,使得組織細胞過氧化物酶對體內(nèi)VLCFA的β氧化障礙,患者體內(nèi)(包括紅細胞、血漿、皮膚成纖維細胞)含C22以上VLCFA水平增高,并在中樞神經(jīng)的白質(zhì)、腎上腺皮質(zhì)、睪丸以及周圍神經(jīng)系統(tǒng)中過度沉積,引起患者中樞神經(jīng)的脫髓鞘和腎上腺皮質(zhì)功能減退的癥狀群。

此病的診斷主要依據(jù)典型內(nèi)分泌系統(tǒng)及神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀,內(nèi)分泌功能檢查,以及特征性的頭顱CT或MRI表現(xiàn)。VLCFA的測定(即C24∶0/C22∶0,C26∶0/C22∶0),尤其是C26∶0/C22∶0,是明確診斷最可靠的指標(biāo)。其典型的頭顱CT或MRI改變: ①蝶形病灶:腦白質(zhì)廣泛對稱性長T1長T2異常信號,多分布在枕葉、頂葉、顳葉,呈蝶翼狀,T1加權(quán)像呈低信號,T2加權(quán)像呈高信號,大部分弓狀纖維不受累,早期多累及枕葉視放射、內(nèi)囊后肢,從后向前擴展; ②花邊樣強化病灶:增強掃描多顯示花邊樣強化條帶病灶; ③胼胝體壓部信號異常; ④可見部分視、聽傳導(dǎo)通路上的病灶。對于癲癇首發(fā)癥狀而就診的患者，對其抽搐時間(反復(fù)發(fā)作時間,抽搐持續(xù)時間),抽搐時狀態(tài),抽搐次數(shù),誘發(fā)因素及伴隨癥狀(發(fā)熱、嘔吐、口吐白沫、大小便有無失禁、昏迷等)進行詳細詢問,給予全面的體格檢查,并結(jié)合病史,及予以輔助檢查，排除各類腦血管疾病，電解質(zhì)、代謝紊亂等繼發(fā)的癲癇表現(xiàn)，明確病因后早診斷及治療。ALD繼發(fā)癲癇其腦電圖中出現(xiàn)棘波,尖波,棘-慢復(fù)合波等特異性癲癇樣發(fā)放波者或表現(xiàn)為非棘,尖波樣波群,出現(xiàn)部分或全部的爆發(fā)抑制,發(fā)作性低電壓或a、β、θ及δ單一節(jié)律發(fā)放,對診斷亦有重要價值。腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良屬于遺傳代謝性疾病，目前尚無特效治療方法。

目前治療主要包括：①骨髓移植[4](對極早期腦型患兒)，國外報道50%有穩(wěn)定病情作用；②調(diào)整免疫反應(yīng)(針對腦型患兒)，激素、干擾素、免疫球蛋白等，其療效尚需進一步認證；③飲食及生活習(xí)慣等對癥治療。但并無特效治療方案,早期予以對癥治療提高生活質(zhì)量。而今隨著檢查及治療手段的不斷提高,國外有報道治療效果視患者病情輕重而不同，故其療效不確切，基于目前國內(nèi)外研究分析可知，大多數(shù)患者在發(fā)病1～4年內(nèi)死亡，預(yù)后十分兇險。應(yīng)提高臨床工作者的診斷能力，特別是對于不典型發(fā)病患者應(yīng)盡早確診以減輕病人痛苦，提高生活質(zhì)量，延長生命提高預(yù)后。

[1]Moser HW. Adrenoleukodystrophy: natural history, treatment and outcome[J].J Inher Metab Dis,1995,18(4):435-447.

[2]梁秀齡.神經(jīng)病學(xué)-神經(jīng)系統(tǒng)遺傳性疾病[M].北京：人民軍醫(yī)出版社, 2001：306.

[3]Aubourg P. X-linked adrenoleukodystrophy[J]. Endocrinol，2007, 68: 403.

[4]Schiffmann R, van derKnaap MS. The latest on leukodystrophies[J]. CurrOpin Neurol,2004, 17: 187.

[編輯] 何 勇

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2009.04.021

R742

A

1673-1409(2009)04-R047-02

2009-11-10

吳慧芳(1982-)，女，湖北石首人，助教，從事神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)與臨床工作；通訊作者：馬蘭，通訊地址：湖北省荊州市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科(434000)。