曹　翔　魏　峰　陳　瑞

[關(guān)鍵詞]膈肌破裂；漏診；分析

[中圖分類號(hào)]R64[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-113-01

將我院2例急性膈肌破裂漏診病例報(bào)道如下：

1 臨床資料

例1：患者，男，45歲。10余天前，患者左胸部被車撞傷，當(dāng)時(shí)診斷為：左側(cè)血?dú)庑?，肋骨骨折，脾被膜下血腫，行左側(cè)閉式引流術(shù)。傷后10余天轉(zhuǎn)入我院，查體：體溫37.9～38℃，胸引每日100～150 ml，為血性。左上腹輕壓痛，無肌緊張及反跳痛。胸片示：左膈肌抬高，左肋膈角變鈍。肺CT：左肺下葉局限性不張。腹部B超:脾被膜下血腫。血WBC:13×109/L。手術(shù)指征：胸腔內(nèi)活動(dòng)性出血，脾挫傷合并感染。全麻下行經(jīng)胸脾切除術(shù)。術(shù)中探查見：膈肌破裂，破口約3.5 cm×2.0 cm，位于膈肌后部，破裂口與脾被膜粘連，切除脾，以人工材料修補(bǔ)膈肌裂口，術(shù)后患者體溫正常，3 d后撥胸引管。

例2：患者，男，20歲，以“左胸部被車撞傷，胸痛，呼吸困難1 h”為主訴入院，查體：左胸前壁壓痛，無骨擦感。左胸部聽診可聞氣過水聲，全腹無壓痛。胸片：左胸腔見局限性液氣平，左肺下葉局限性不張，左肋膈角消失。下胃管后胸透見，胃管住于左胸腔內(nèi)，確診為左側(cè)膈疝。行剖胸探查術(shù)，術(shù)中見左膈肌中心腱處一陳舊破裂口，約5.0 cm×4.5 cm，胃底部及部分大網(wǎng)膜疝入胸腔，破口邊緣與胃及大網(wǎng)膜粘連，疝入組織血運(yùn)良好，分離粘連，還納腹腔臟器，以7號(hào)線間斷褥式縫合，術(shù)后復(fù)查胸片正常。追問病史：該患半年前胸部有外傷史，自述當(dāng)時(shí)攝胸片時(shí)無異常。半年來無不適癥狀。

2討論

以上2例膈肌破裂均為急性期未被確診的病例，且均為左側(cè)，Esters(1979)根據(jù)尸檢報(bào)告左右膈肌損傷發(fā)生率相同，但是臨床報(bào)告膈肌損傷左側(cè)比右側(cè)更多，這可能因?yàn)橛覀?cè)更難診斷，一些病例單靠X線診斷較為困難。Miller(1984)統(tǒng)計(jì)，大約13%膈肌損傷被漏診。故對(duì)于高處墜落等軀干受到突然撞擊的病例，均應(yīng)排除膈肌損傷，若胸片提示膈肌抬高，胸腔積液，模糊不清的膈肌上方盤狀肺不張影以及縱隔向健側(cè)移位，均可提示膈肌破裂(Payne，1982)。但仍有38%膈肌破裂者第1張X光片正常(Wise，1973)，而CT及MRI僅可診斷較大的膈肌損傷(Aronrff 1982)，因此，對(duì)于高度懷疑膈肌破裂，而臨床不需要緊急剖胸及剖腹探查者，除動(dòng)態(tài)觀察外，必要時(shí)可依靠胸腔鏡確診。

急性膈肌破裂死亡率為19%～40.5%（Beal，1988），主要與合并傷有關(guān)，而90%為腹內(nèi)臟器損傷（Oringer，1975），對(duì)于此類患者應(yīng)及時(shí)剖腹探查，而對(duì)于慢性膈肌損傷、膈疝，應(yīng)剖胸探查，這樣可更好地處理腹內(nèi)臟器與肺及縱隔粘連。

[參考文獻(xiàn)]

[1]Griffith Pearson F.普通胸部外科學(xué)[M].沈陽:遼寧教育出版社,1999:1462-1464.

（收稿日期：2008-11-12）