高立敬

[摘要]目的：探討淚囊鼻腔造瘺術(shù)治療鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎的治療效果。方法：選取26例38眼鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎，經(jīng)眼科保守治療無效者，進(jìn)行淚囊鼻腔造瘺術(shù)。結(jié)果：26例38眼全部治愈，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，無一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：淚囊鼻腔造瘺術(shù)療效顯著，手術(shù)直觀簡(jiǎn)單，不需特殊器械，便于在基層推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻淚管阻塞；慢性淚囊炎；造瘺術(shù)；療效

[中圖分類號(hào)]R777.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-140-02

鼻淚管阻塞是淚道系統(tǒng)阻塞最常發(fā)生的部位，由于鼻淚管阻塞，長期滯留淚囊內(nèi)的淚液和內(nèi)容物，刺激上皮細(xì)胞分泌黏液，使淚囊壁增厚而擴(kuò)張，加之細(xì)菌感染而化膿，形成慢性淚囊炎[1]。傳統(tǒng)的治療方法首選鼻腔淚囊吻合術(shù)[2]。筆者于2002年4月～2008年4月，采用淚囊鼻腔造瘺術(shù)治療鼻淚管阻塞合并慢性淚囊炎患者26例38眼，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本手術(shù)組26例38眼，其中，男6例7眼，女20例31眼；雙眼12例，單眼14例；最大年齡72歲，最小56歲，病程1～4年。患者均有典型淚囊炎癥狀，長期溢淚，壓迫淚囊有膿性物從淚點(diǎn)溢出，經(jīng)眼科綜合保守治療無效。沖洗淚道時(shí)，沖洗液下淚小管沖洗上淚點(diǎn)返流，鼻腔常規(guī)檢查均無鼻息肉、鼻甲肥大、鼻中隔偏曲。

1.2 適應(yīng)證

淚點(diǎn)及淚小管正常的鼻淚管阻塞者以及合并有慢性淚囊炎者。

1.3 術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉

1.3.1 術(shù)前3 d沖洗淚囊，結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素眼液。

1.3.2 中鼻道及中鼻甲前端填入蘸有1%丁卡因和1%麻黃堿紗條。

1.3.3 淚囊區(qū)沿淚前嵴皮下、淚囊頂部鼻淚管上口處深部注入2%利多卡因2～3 ml，作浸潤麻醉。

1.3.4 篩前神經(jīng)麻醉，用手指摸到患側(cè)的滑車以0.5 mm注射針頭與滑車下沿垂直刺入約20 mm注入2%利多卡因（加1∶1 000腎上腺素適量）1.5 ml。

1.4 手術(shù)方法

淚囊鼻腔造瘺術(shù)。

1.4.1 皮膚切口自內(nèi)眥鼻側(cè)5 mm，內(nèi)眥腱上方5 mm處開始作皮膚切口，平行于淚前嵴，稍向顳側(cè)彎曲呈弧形，長約20 mm，深達(dá)皮膚全層。

1.4.2 分離皮下組織和肌肉置入淚囊撐開器，暴露淚前嵴與內(nèi)眥腱，距淚前嵴2 mm,切開骨膜與皮膚切口等長。

1.4.3 暴露淚囊窩用小骨膜分離器分離淚囊側(cè)骨膜及淚囊壁。在分離時(shí)，骨膜分離器應(yīng)緊靠淚囊窩骨壁。向后達(dá)淚后嵴，向上達(dá)淚囊頂部，向下達(dá)鼻淚管上口。

1.4.4 造骨孔用斜視鉤或一合攏的彎血管鉗在淚囊窩后下部勾破或頂破骨壁，呈一直徑約5 mm的小孔，然后用小咬骨鉗伸入骨孔向上下前后咬切，擴(kuò)大成一卵圓形骨孔，大小為10 mm×12 mm。

1.4.5 鼻黏膜造孔抽去鼻腔內(nèi)麻黃素丁卡因紗條，經(jīng)骨孔直視下用11號(hào)刀片切開鼻黏膜，用眼科彎剪剪除鼻黏膜直徑約6 mm。

1.4.6 淚囊造孔用淚道探針自下淚管插入，將淚囊鼻側(cè)頂起，在淚囊后壁作一垂直切口約5 mm，用眼科直剪在垂直切口上下兩端各剪開5 mm橫切口，制成“匚”形舌狀淚囊瓣。

1.4.7 放置引流條將1號(hào)絲線固定于橡皮筋引流條上方后，自鼻腔出骨孔經(jīng)淚囊造孔，上端置于淚囊內(nèi)，固定絲線在淚囊上方用皮針經(jīng)淚囊壁穿出皮膚后結(jié)扎固定。剪除引流條下端與鼻孔平齊。

1.4.8 固定淚囊瓣將舌形淚囊瓣拉起縫合于淚前嵴處鼻側(cè)的骨膜上，防止淚囊瓣下墜堵塞造瘺口。

1.4.9 切口縫合用5-0絲線皮內(nèi)連續(xù)縫合，防止術(shù)后瘢痕形成。

1.5術(shù)后處理

全身應(yīng)用抗生素3～5 d，每天換藥沖洗淚道1次，術(shù)后5 d拆皮膚縫線，20 d拆引流條，期間行淚道沖洗數(shù)次，結(jié)膜囊內(nèi)滴抗生素、地塞米松眼液3周。

1.6 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后3～6個(gè)月隨訪觀察：溢淚消失，擠壓淚囊無分泌物，淚道沖洗通暢者為痊愈；自覺溢淚，擠壓淚囊有少許黏液性分泌物，淚道沖洗通暢者為好轉(zhuǎn)；溢淚無改善，擠壓淚囊區(qū)有大量黏液性或膿性分泌物，淚道沖洗不通暢者為無效。

2結(jié)果

26例患者38眼均痊愈，無一例復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，患者不再出現(xiàn)溢淚現(xiàn)象，淚道沖洗通暢，擠壓淚囊無膿性或黏液性分泌物流出，面部未留下明顯瘢痕。

3討論

3.1 淚囊鼻腔造瘺術(shù)手術(shù)要點(diǎn)

筆者手術(shù)和圍手術(shù)期處理體會(huì)如下：①術(shù)前嚴(yán)格篩選病例。對(duì)于淚小點(diǎn)或淚小管狹窄者，不適合此手術(shù)；合并鼻腔、鼻竇炎癥、鼻中隔偏曲、鼻息肉、鼻甲肥大致鼻淚管阻塞者，建議同時(shí)作相應(yīng)處理；淚囊腫瘤者仍以淚囊摘除為宜。②妥善處理淚囊與鼻腔造瘺處，所造骨孔和鼻黏膜孔不能過小，必須吊起淚囊瓣，保持淚囊造瘺口通暢，引流條上端確保留置于淚囊內(nèi)。③引流條固定線應(yīng)松緊適當(dāng)，線結(jié)下墊少許棉花，防止皮膚長期壓迫潰破，引流條保留不少于20 d。④進(jìn)行淚道沖洗，防止?jié)B出物堵塞，確保瘺道形成。

3.2 淚囊鼻腔造瘺術(shù)與傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)比較

本手術(shù)其優(yōu)點(diǎn)如下：不切斷內(nèi)眥韌帶,保留了淚囊上1/3部分的完整及光滑,不損傷眼輪匝肌,保留了淚泵功能[3]，從而減少了術(shù)后溢淚現(xiàn)象發(fā)生。用咬骨鉗擴(kuò)大骨孔，不使用骨鑿、骨錘，減少了振動(dòng)，避免術(shù)中患者恐慌，加快了手術(shù)進(jìn)程。造骨孔大小約10 mm×12 mm，過小則有閉合的可能，過大則損傷大；靠前損傷鼻骨，造成畸形，過后損傷篩竇引起大出血；向上影響淚泵功能，向下上頜骨特厚不易咬碎，或者進(jìn)入上頜竇。吻合腔內(nèi)放置引流條，減少術(shù)后凝血塊機(jī)化，有效地阻止了吻合腔被肉芽組織充填，瘢痕收縮引起的吻合腔縮小，從而引起手術(shù)失??；術(shù)中不做淚囊瓣與鼻黏膜吻合，大大減少了手術(shù)難度，縮短了手術(shù)時(shí)間，手術(shù)直觀簡(jiǎn)單，不需特殊器械，便于在基層推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王超廷,崔國義.眼科大詞典[S].鄭州:河南科學(xué)技術(shù)出版社,1990:161-162.

[2]劉家琦.實(shí)用眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:285.

[3]中山醫(yī)學(xué)院眼科醫(yī)院.眼科手術(shù)學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1980:100-108.

[4]許鐘毓.淚道浚通術(shù)并絲裂霉素軟膏治療淚道阻塞臨床觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(9):33.

（收稿日期：2008-10-12）