白　龍　張　冬　侯培珍

[摘要] 目的：探討急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）致中間綜合征（IMS）的臨床特點(diǎn)、治療，提高IMS的救治水平。方法：對(duì)183例AOPP引起IMS 15例的臨床特點(diǎn)及治療進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：治愈12例，死亡3例。結(jié)論：對(duì)IMS早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，有效的機(jī)械通氣是提高IMS搶救成功率的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 有機(jī)磷農(nóng)藥；中毒；中間綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R595 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-156-02

急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒（AOPP）中間綜合征(intermediate syndrome， IMS)是AOPP經(jīng)積極救治，急性膽堿能危象消失后，遲發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變出現(xiàn)之前的一組以肌無(wú)力為突出表現(xiàn)的臨床綜合征。其病死率高，無(wú)特效藥物治療，機(jī)械通氣是目前治療IMS的重要措施。我院2000年3月～2008年10月收治183例AOPP患者中15例并發(fā)IMS，現(xiàn)分析總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

15例IMS患者中，男4例，女11例；年齡在17～56歲，平均39.8歲；其中，敵敵畏6例，甲胺磷5例，樂(lè)果3例，混合農(nóng)藥（百毒靈）1例，均為口服、急性重度中毒。膽堿酯酶活性測(cè)定均＜24%。IMS發(fā)生時(shí)間：22 h 1例，24～96 h 12例，97～116 h 2例。

1.2 臨床表現(xiàn)

15例IMS經(jīng)搶救后急性中毒癥狀均消失、意識(shí)清晰情況下，首發(fā)癥狀11例為胸悶、氣促、言語(yǔ)無(wú)力、抬頭困難、上肢無(wú)力；2例咀嚼無(wú)力、眼球外展障礙；1例飲水嗆咳、吞咽困難；1例無(wú)任何先兆，突然出現(xiàn)全身發(fā)紺，呼吸停止。

1.3 診斷依據(jù)

①AOPP經(jīng)救治膽堿能危象消失后，意識(shí)清晰的情況下出現(xiàn)屈頸肌、呼吸肌、肢體近端肌肉及部分顱神經(jīng)支配的肌肉的肌力下降或麻痹，不伴感覺(jué)障礙； ②排除其他引起肌無(wú)力表現(xiàn)的疾病。

1.4 方法

確診IMS后，立即建立人工氣道及機(jī)械通氣。根據(jù)血?dú)夥治黾盎颊叩淖灾骱粑鼱顩r，設(shè)定呼吸機(jī)模式，調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，加強(qiáng)呼吸機(jī)管理及氣道管理，防治機(jī)械通氣相關(guān)并發(fā)癥。在抗膽堿能藥的輔助下，給予突擊量復(fù)能劑及納洛酮等治療。嚴(yán)密觀察呼吸，監(jiān)測(cè)血氧飽和度、血?dú)狻⑺娊赓|(zhì)、全血膽堿脂酶活力等。

2 結(jié)果

治愈12例，死亡3例。死亡3例中，1例家屬拒絕機(jī)械通氣，2例誤診為中毒“反跳”未及時(shí)機(jī)械通氣延誤了搶救時(shí)機(jī)。

3 討論

IMS是AOPP急危重的并發(fā)癥，發(fā)生機(jī)制主要是膽堿脂酶活性長(zhǎng)期受抑制，使蓄積在突觸間隙內(nèi)的大量乙酰膽堿持續(xù)作用在突觸后膜煙堿(nicotine，N)受體，并使其失敏，導(dǎo)致神經(jīng)、肌肉接頭處突觸后功能障礙，出現(xiàn)骨骼肌麻痹。文獻(xiàn)報(bào)道IMS的發(fā)生率為8.1%[1]，本組為8.2%(15/183)，與文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

3.1 臨床特點(diǎn)

①15例均為重度AOPP，入院后經(jīng)搶救6 h內(nèi)達(dá)阿托品化，中毒癥狀明顯好轉(zhuǎn)，意識(shí)清晰，在阿托品減量維持過(guò)程中，分別于中毒22～116 h出現(xiàn)ISM的臨床表現(xiàn)。②發(fā)病急驟，短時(shí)期內(nèi)引起呼吸肌麻痹。③病死率高，本文死亡率達(dá)20%(3/15)，均因呼吸肌麻痹導(dǎo)致呼吸衰竭死亡。主要原因與 IMS初始臨床癥狀不典型，首發(fā)癥狀多為胸悶、乏力，抬頭無(wú)力，眼球運(yùn)動(dòng)受限等而考慮常見(jiàn)病；加之醫(yī)生對(duì)IMS早期癥狀認(rèn)識(shí)不足，體格檢查不細(xì)致，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)肌無(wú)力體征，致使判斷失誤。本組1例甲胺磷中毒患者，中毒47 h在阿托品減量中，患者訴胸悶、氣促，說(shuō)話無(wú)力，皮膚干燥，瞳孔等大約5 mm，誤認(rèn)為“反跳”現(xiàn)象，追加阿托品4 mg后出現(xiàn)煩躁繼而淺昏迷，考慮阿托品過(guò)量，減量中意識(shí)轉(zhuǎn)清，但呼吸表淺仍未及時(shí)有效機(jī)械通氣，2 h后呼吸停止死亡，教訓(xùn)深刻。筆者認(rèn)為醫(yī)生必須提高對(duì)IMS的認(rèn)識(shí)水平，密切觀察病情，及時(shí)診斷是提高搶救成功率、減少誤診的關(guān)鍵。因此， AOPP經(jīng)搶救急性期癥狀消失后，突然出現(xiàn)胸悶、乏力、抬頭無(wú)力等癥狀，應(yīng)認(rèn)真仔細(xì)檢查神經(jīng)系統(tǒng)及肌電圖檢查（反應(yīng)波幅進(jìn)行性遞減）。診斷過(guò)程中應(yīng)注意與AOPP反跳、遲發(fā)性多發(fā)神經(jīng)病等疾病鑒別。

3.2 防治措施

3.2.1 盡早機(jī)械通氣。IMS發(fā)病急驟，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)呼吸停止，迅速死亡，死亡主要原因多因呼吸肌麻痹而未得到有效救治。本組1例甲胺磷中毒女性患者，經(jīng)搶救膽堿能危象消失后第3天感胸悶、氣短、乏力，抬頸無(wú)力，雙上肢不能外展，考慮IMS，家屬拒絕機(jī)械通氣而死亡。反之，搶救1例百毒靈中毒，當(dāng)中毒癥狀消失75 h后出現(xiàn)氣促、言語(yǔ)無(wú)力，隨后呼吸停止，立即行呼吸機(jī)輔助通氣，痊愈出院。因此建立人工氣道及呼吸機(jī)輔助通氣是搶救IMS成功的關(guān)鍵[2]，宜早不宜遲。機(jī)械通氣方式及呼吸機(jī)各項(xiàng)參數(shù)調(diào)節(jié)，應(yīng)根據(jù)病情及動(dòng)脈血?dú)饧皶r(shí)調(diào)整。當(dāng)生命體征及動(dòng)脈血?dú)夥€(wěn)定后，可根據(jù)病情逐漸撤機(jī)。保持氣道通暢，加強(qiáng)呼吸道管理。

3.2.2 給予足量膽堿酯酶復(fù)能劑。早期合理應(yīng)用復(fù)能劑可有效地阻斷AOPP的發(fā)病過(guò)程，并達(dá)到預(yù)防IMS的目的[3]。因此復(fù)能劑應(yīng)早期足量使用，一旦出現(xiàn)IMS，在抗膽堿能藥輔助下、人工機(jī)械通氣的同時(shí)，給予突擊量復(fù)能劑治療，對(duì)逆轉(zhuǎn)呼吸衰竭有明顯的作用。給藥劑量和間隔時(shí)間，隨患者具體情況調(diào)整。本組15例患者24 h氯磷定用量達(dá)到6～10 g。

3.2.3 機(jī)體在顱腦損傷、昏迷、中毒等應(yīng)激狀態(tài)下，垂體前葉釋放β-內(nèi)啡肽增高，引起重要臟器功能障礙，組織缺氧，產(chǎn)生大量的自由基導(dǎo)致細(xì)胞損傷。納洛酮能解除β-內(nèi)啡肽對(duì)呼吸功能的抑制，使呼吸功能得到改善。本組15例IMS，在人工機(jī)械通氣的同時(shí)均應(yīng)用納洛酮，一般首次用量為1.6～2.0 mg加生理鹽水20 ml靜脈注射，后改為0.4 mg，每6小時(shí)靜脈注射1次，直至呼吸衰竭糾正。

3.2.4 血液灌流（HP）能迅速清除血液中的有機(jī)磷農(nóng)藥，防止呼吸肌麻痹的發(fā)生和解除已發(fā)生的呼吸機(jī)麻痹，并使IMS病程明顯縮短[4]。本組6例IMS經(jīng)搶救15～24 h后病情無(wú)好轉(zhuǎn)，進(jìn)行了HP治療，獲得滿意效果。

3.2.5 在機(jī)械通氣時(shí)，要加強(qiáng)對(duì)其生命體征、膽堿酯酶活性的監(jiān)測(cè)，及時(shí)處理各種并發(fā)癥，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林東恒,李國(guó)梁.36例急性有機(jī)磷中毒中間綜合征的預(yù)后因素分析[J].新醫(yī)學(xué),2005,36(2):95-96.

[2]鄭愛(ài)煥,王克錄.有機(jī)磷農(nóng)藥中毒致中間綜合征機(jī)械通氣治療與預(yù)后的關(guān)系[J].天津醫(yī)藥,2008,36(5):390-391.

[3]趙德祿.復(fù)能劑與阿托品在有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所致呼吸肌麻痹治療中的作用[J].臨床藥物治療雜志,2005,3(2):60-62.

[4]王建文,呂慧芬.血液灌流治療中間綜合征的臨床研究[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué):學(xué)術(shù)版,2008,134(1):64-66.

（收稿日期：2009-01-09）