顧　昕

兩會之后公布萬眾矚目的“新醫(yī)改方案”，而醫(yī)改方案最關(guān)鍵部分——公立醫(yī)院改革方向至關(guān)重要。衛(wèi)生部副部長黃潔夫表示，“如果都用收支兩條線去統(tǒng)籌公立醫(yī)院改革，那意味著改革走回頭路了”。黃的發(fā)言一石激起千層浪，意味著即使是在衛(wèi)生部內(nèi)部亦有對“收支兩條線”的商榷。

退回計(jì)劃體制?

“收支兩條線”有兩種：一是全額的，二是差額的?！叭~收支兩條線”，是指公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入全部上繳政府，其支出全部由政府下?lián)?；“差額收支兩條線”，是指政府對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”的所謂“財(cái)務(wù)管理方式”。目前，有關(guān)部門主張?jiān)诔青l(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中實(shí)行“全額收支兩條線”，而在其他公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中實(shí)行“差額收支兩條線”。推行“收支兩條線”的目的，據(jù)說是為了切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)收入與其人員收入的關(guān)聯(lián)，從而終結(jié)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的行為。同時(shí)，在政府提供財(cái)政補(bǔ)貼的情況下，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以維持低價(jià)運(yùn)行，以保持社會公益性。

在很大程度上，“全額收支兩條線”意味著公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收支完全由政府掌控。這不僅僅是財(cái)權(quán)的問題，這些公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購醫(yī)療設(shè)備和藥品的權(quán)力，也都回收到衛(wèi)生行政部門。如此一來，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的法人化和自主化都將中止。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)根本就不是獨(dú)立的法人了。既然辛辛苦苦收來的錢都要上繳，能分下來多少錢取決于政府部門領(lǐng)導(dǎo)人的好惡，那么最保險(xiǎn)的策略就是不好不壞，甘居中游。

“試點(diǎn)效應(yīng)”背后的邏輯

然而，“收支兩條線改革”，正在某些地區(qū)的城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系那里試點(diǎn)，有些地方的試點(diǎn)效果似乎還不錯(cuò)。這樣的游戲一般會產(chǎn)生所謂的“試點(diǎn)效應(yīng)”，即試點(diǎn)效果顯著，只要一推廣就不靈。這樣的例子無論在過去還是在今天都俯拾皆是。其原因很簡單，由于試點(diǎn)是局部性的，參與游戲的機(jī)構(gòu)少，有關(guān)主管部門出于政績顯示的考慮，絕不希望試點(diǎn)失敗。

但是，一旦試點(diǎn)推廣，問題就來了。首先，參與游戲的機(jī)構(gòu)多了，差異性就大了，上述的四項(xiàng)要求就難了。無論行政主管考核指標(biāo)如何設(shè)計(jì)，總會出現(xiàn)一刀切的問題，很多時(shí)候就會出現(xiàn)不公平的問題。

其次，即便考核指標(biāo)是完美的，考核的環(huán)節(jié)也會出問題。上有政策下有對策是生活中的常態(tài)。一旦考核指標(biāo)確定下來，被考核者一定會想方設(shè)法迎合，貓膩會層出不窮。這就需要考核者廉潔公正。在試點(diǎn)時(shí)，被考核者和考核者都有限，政府部門睜大眼睛監(jiān)管就是了，一般不會出什么漏子。但是，一旦參與游戲的人多了，而政府部門的眼睛有限，于是暗箱操作出現(xiàn)的空間就大了。如果監(jiān)管者也參與其中，問題就更嚴(yán)重了。

因此，即使在最好的情形下，“全額收支兩條線”也只能適用于城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。一來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)類型較單一，服務(wù)內(nèi)容相對簡單，用來評估其績效、指導(dǎo)其運(yùn)營的指揮棒相對來說比較容易設(shè)計(jì)；二來，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心相對來說比較少，政府認(rèn)真加以考核的可能性還是存在的；第三，參與試點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)大多運(yùn)營困難，政府補(bǔ)貼是其維持運(yùn)營所依賴的主要財(cái)源，因此它們對“收支兩條線”并不抵觸，而且對于“旱澇保收”更是暗中欣喜。

然而，除了在那些社會資本不愿進(jìn)入的地方，例如農(nóng)村、山區(qū)、邊遠(yuǎn)地區(qū)等，如此“改革”的代價(jià)是阻礙了社會資本進(jìn)入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，也阻礙了企業(yè)醫(yī)院和基層醫(yī)院向社區(qū)下沉的步伐。很顯然，當(dāng)各地衛(wèi)生局在“全額收支兩條線”名義下為公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供大量財(cái)政補(bǔ)貼之時(shí)，其他類型的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)即使有意進(jìn)入社區(qū)，也會望而卻步，長此以往，在沒有競爭的情況下，公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)終將會形成不好不壞的格局。

實(shí)際上，既然這些地方的政府有錢，在城鎮(zhèn)地區(qū)，與其直接補(bǔ)貼給供方，不如補(bǔ)貼需方，大力健全公立醫(yī)療保險(xiǎn)，盡早實(shí)現(xiàn)適當(dāng)水平下的全民醫(yī)保。在普通門診服務(wù)上，醫(yī)保機(jī)構(gòu)可以建立“開放的守門人機(jī)制”，即參保人的普通門診必須在定點(diǎn)機(jī)構(gòu)首診，但首診的機(jī)構(gòu)不限于現(xiàn)在的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)。任何擁有普通門診資質(zhì)的、服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括大醫(yī)院的門診部，都可以成為定點(diǎn)。它們究竟能吸引多少參保人選擇其為定點(diǎn)機(jī)構(gòu)，取決于它們服務(wù)水平和競爭力的提高。參保人可以定期在這些機(jī)構(gòu)中進(jìn)行自由選擇，并且可以定期更換定點(diǎn)首診機(jī)構(gòu)。醫(yī)保機(jī)構(gòu)根據(jù)每一家醫(yī)療機(jī)構(gòu)吸引了多少參保者，確定年度或季度人頭費(fèi)。

換言之，“開放式守門人機(jī)制”不同于所謂的“社區(qū)首診制”。目前來看，“社區(qū)首診制”的主要問題在于現(xiàn)有公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)壟斷守門人的角色，而這些機(jī)構(gòu)守門的能力其實(shí)不足；說白了，老百姓不信任現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。為了增強(qiáng)老百姓對這些機(jī)構(gòu)的信心，衛(wèi)生行政部門運(yùn)用行政手段，強(qiáng)行要求大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建立各種“幫扶關(guān)系”。但是，行政化的“幫扶關(guān)系”一般而言，只能導(dǎo)致形式主義。

“開放式守門人”與“社區(qū)首診制”相比的優(yōu)勢在于，我們把更多的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，包括一級二級醫(yī)院、基層醫(yī)院、企業(yè)醫(yī)院、民營醫(yī)院甚至于三甲醫(yī)院的門診部都納入到“守門人”之中。大醫(yī)院也可以通過直接建立連鎖門診部或者收購現(xiàn)有社區(qū)診所的方式進(jìn)入社區(qū)，這樣可以極大地提高我們首診的水平。同時(shí)，在按人頭付費(fèi)的機(jī)制下，所有門診機(jī)構(gòu)從醫(yī)保機(jī)構(gòu)收到的醫(yī)療費(fèi)用是固定的，多付自理，少付歸己，因此自然會設(shè)法在診療服務(wù)和用藥方案上高度重視性價(jià)比。

“差額收支兩條線”的后果

如果說，“全額收支兩條線”的思路在競爭不可能或者不充分的地區(qū)上可以適用于城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的話，“差額收支兩條線”的思路是完全不現(xiàn)實(shí)的，也是根本沒有必要的。如果這種措施付諸公立醫(yī)院的實(shí)踐，至少會導(dǎo)致如下四大嚴(yán)重后果：

一是核定收支無可能。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量多，類型多樣，政府機(jī)構(gòu)整天對它們進(jìn)行核定收支，需要大量的人力物力，根本就毫無現(xiàn)實(shí)可能性。

二是成本控制無動力。由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)永遠(yuǎn)比政府掌握更多關(guān)于醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療器械、藥品和患者的信息，因此“合理的成本”會越來越高。

三是服務(wù)改善不積極。反正超收要上繳、差額有補(bǔ)貼，醫(yī)療機(jī)構(gòu)旱澇保收，也就完全沒有多大的積極性來改善服務(wù)、提高醫(yī)術(shù)、追求創(chuàng)新。

四是發(fā)展壯大受限制。醫(yī)療機(jī)構(gòu)即使有心要發(fā)展壯大，例如樹立品牌、發(fā)展連鎖、進(jìn)入社區(qū)、建立集團(tuán)等，也都要受制于衛(wèi)生行政部門的審批。

“差額收支兩條線”的本質(zhì)是無端賦予了衛(wèi)生行政部門極大的權(quán)力。這樣的“改革”，不僅會把公立醫(yī)院拉回行政化的老路，而且還會給衛(wèi)生行政部門帶來沉重的負(fù)擔(dān)和危險(xiǎn)的誘惑。據(jù)了解，以“核定收支、以收定支、超收上繳、差額補(bǔ)助”作為四項(xiàng)實(shí)施原則的“差額收支兩條線”，在很多地方并不受歡迎。這樣的“改革”思路，一方面遭到了廣大公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的反對，另一方面在許多地方衛(wèi)生行政部門那里也不受歡迎。只有那些運(yùn)營境況不佳的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)才會歡迎這樣的“改革”。

“管辦分離”是正途

實(shí)際上，公立醫(yī)院深化改革的康莊大道就在我們面前，這就是已經(jīng)寫入十七大報(bào)告中的“管辦分開”原則。以“收支兩條線”的方式改造公立醫(yī)院，無疑同“管辦分開”的原則背道而馳。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的改革，應(yīng)該走向有管理的競爭。具體的改革措施如下：(1)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)走向法人化，實(shí)現(xiàn)管辦分開；(2)推進(jìn)民營化，放開社會資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域；(3)公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)重新布局，以彌補(bǔ)和矯正市場失靈。

推動公立構(gòu)走向法人化，實(shí)現(xiàn)管辦分開勢在必行。在法人化的制度環(huán)境中，所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)同政府行政部門(尤其是衛(wèi)生行政部門)脫離行政關(guān)系，解除上下級隸屬關(guān)系。這些機(jī)構(gòu)成為完整意義上的獨(dú)立法人，對其所有活動，包括人員雇用、服務(wù)提供、資產(chǎn)購置、接待與投資等，承擔(dān)所有法律(民事和刑事)責(zé)任。現(xiàn)有公立醫(yī)院的行政級別沒有必要保留。醫(yī)院之間只有規(guī)模大小、服務(wù)領(lǐng)域、服務(wù)水平的差別，而沒有行政級別的高低上下之分。

在醫(yī)療保障體系逐漸健全的前提下，醫(yī)療服務(wù)的民營化不應(yīng)該成為禁忌。鼓勵社會資本辦醫(yī)，大力發(fā)展民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是擴(kuò)大醫(yī)療衛(wèi)生資金來源的有效途徑。尤其是在技術(shù)非壟斷性的領(lǐng)域，例如基本衛(wèi)生保健(也就是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù))，應(yīng)該大力鼓勵社會資本的進(jìn)入。退休醫(yī)生、全科醫(yī)生或者自愿組合的醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，也可以興辦社區(qū)診所。分散在各種基層單位的醫(yī)療資源，也可以通過社會資本的進(jìn)入而盤活。對于海內(nèi)外社會資本投資建立大醫(yī)院，更不應(yīng)該設(shè)置市場進(jìn)入壁壘。社會資本的進(jìn)入，對于公立醫(yī)院的發(fā)展壯大，也是有益的。公立醫(yī)院可以借助社會資本，在醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)不足的地方，開設(shè)分院、診所、門診部等機(jī)構(gòu)。所有這些，都是公立醫(yī)院理事會戰(zhàn)略管理的重要內(nèi)容。

在市場和社會資金充足的地方，政府可以采取適當(dāng)退出或者增量凍結(jié)的戰(zhàn)略，而把公共財(cái)政衛(wèi)生投入的重心轉(zhuǎn)向市場和社會資本不足的地方。政府公共財(cái)政對于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的投入重點(diǎn)，應(yīng)該是農(nóng)村地區(qū)、偏遠(yuǎn)地區(qū)、城鄉(xiāng)接合部地區(qū)、中西部地區(qū)。目前，政府財(cái)政加強(qiáng)城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的合理布局和能力建設(shè)，是當(dāng)務(wù)之急。