韓　磊　季　磊　姬成東等

摘要：視網(wǎng)膜脫離手術(shù)的治療目的在于尋找并封閉所有的視網(wǎng)膜裂空，創(chuàng)造條件促使視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮與色素上皮貼近，消除或緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉?；仡櫺苑治隹自葱砸暰W(wǎng)膜脫離手術(shù)的發(fā)展情況，各種手術(shù)方式的主要優(yōu)點(diǎn)、手術(shù)適應(yīng)證、存在的不足及前景等。

關(guān)鍵詞：孔源性視網(wǎng)膜脫離；裂空定位；文獻(xiàn)綜述

中圖分類(lèi)號(hào)：R774.1文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197(2009)05-0098-03

1孔源性視網(wǎng)膜脫離

視網(wǎng)膜脫離根據(jù)病因不同分為孔源性和非孔源性兩大類(lèi)?？自葱砸暰W(wǎng)膜脫離即因裂孔而致視網(wǎng)膜脫離，其發(fā)病機(jī)制如圖1所示。

研究表明，視網(wǎng)膜退行性變性與玻璃體改變是造成視網(wǎng)膜脫離的主要因素。

各種程度和形狀的視網(wǎng)膜變性多出現(xiàn)于視網(wǎng)膜應(yīng)力較大的赤道，鋸齒緣，且多見(jiàn)于顳側(cè)。視網(wǎng)膜萎縮變性區(qū)內(nèi)小血管多閉鎖呈白線。也常見(jiàn)變性的視網(wǎng)膜有色素沉著斑或其邊緣與玻璃體相黏連。視網(wǎng)膜變性也可發(fā)生在炎癥的基礎(chǔ)上，在炎癥較輕的情況下，該處視網(wǎng)膜因病變而較正常視網(wǎng)膜脆弱，同時(shí)與相應(yīng)的玻璃體發(fā)生黏連，視網(wǎng)膜容易出現(xiàn)裂孔及脫離。

隨著年齡的增長(zhǎng)，玻璃體退行性變性，從凝膠狀態(tài)變成溶膠狀態(tài)——液化，退行性變性達(dá)到一定程度時(shí)，玻璃體后皮質(zhì)和上方皮質(zhì)發(fā)生脫離，玻璃體后皮質(zhì)內(nèi)發(fā)展成一個(gè)孔。腔隙中的液體潴留在玻璃體和視網(wǎng)膜之間，此時(shí)裂隙燈檢查可以看到塌陷的玻璃體上方或后方的后界膜呈袋狀。前界膜脫離者較少見(jiàn)，玻璃體與視網(wǎng)膜存在生理或病理黏連時(shí)，玻璃體液化收縮牽拉視網(wǎng)膜，使視網(wǎng)膜脫離，這種牽拉是一種前后牽拉，即玻璃體基底部與眼后段視網(wǎng)膜病變部的牽拉，臨床上最多見(jiàn)；另外一種是玻璃體與視網(wǎng)膜的膜狀牽拉，形成視網(wǎng)膜的星狀皺襞；還有一種是橋狀牽拉，跨與后極易造成各種漏斗狀視網(wǎng)膜脫離。

一般認(rèn)為只有視網(wǎng)膜退行性變性與玻璃體改變兩種主要因素存在并相互作用時(shí)，液化的玻璃體經(jīng)裂孔進(jìn)入視網(wǎng)膜內(nèi)層與色素上層皮之間，才能造成視網(wǎng)膜脫落。視網(wǎng)膜脫離的演變過(guò)程見(jiàn)表2。

2臨床表現(xiàn)

當(dāng)視網(wǎng)膜發(fā)生部分脫離時(shí)，病人在脫離對(duì)側(cè)的眼中出現(xiàn)云霧狀陰影。脫離之前往往有先兆癥狀，在眼球運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)閃光。由于玻璃體混濁，視野內(nèi)常有黑影飄動(dòng)。視力減退的程度取決于脫離的部位、范圍、玻璃體混濁程度和變性等因素。如果視網(wǎng)膜全脫離，視力減至光感完全喪失。在視力減退前也常有視物變形，運(yùn)動(dòng)時(shí)有物象震顫的感覺(jué)。脫離較久的視網(wǎng)膜后面可見(jiàn)白色沉著小點(diǎn)。在充分檢查下，以間接檢眼鏡結(jié)合壓陷或用接觸鏡可檢查出視網(wǎng)膜周邊的情況。眼底檢查可見(jiàn)脫離區(qū)的視網(wǎng)膜失去了正常的紅色反光而呈灰色或青灰色，輕微震顫，表面有暗紅色的血管爬行。隆起的視網(wǎng)膜宛如山崗起伏，隆起度高范圍廣者可遮蔽，并有皺襞、扁平的脫離，如果不詳細(xì)檢查常易漏診。黃斑區(qū)脫離時(shí)，黃斑中心凹呈一紅點(diǎn)，與附近灰白色脫離的視網(wǎng)膜形成鮮明對(duì)比。

3裂孔定位與治療

大多數(shù)患者手術(shù)前已經(jīng)查出裂孔，手術(shù)裂孔的準(zhǔn)確定位則是手術(shù)墊壓封閉裂孔的關(guān)鍵，是手術(shù)成功的重要保證。

在檢查方法上，要注意：①裂孔分布規(guī)律：顳上、顳下、鼻上、鼻下、黃斑均可能發(fā)生；②以往病史：要注意視野缺損的相反方向；③網(wǎng)脫形態(tài)和裂孔關(guān)系。如表3所示。

這里重點(diǎn)介紹三點(diǎn)縫線頂壓定位法：患者仰臥于手術(shù)臺(tái)上。再次用直、間接檢眼鏡檢查裂孔位置是否有變化。局麻后，在裂孔所在的方位相對(duì)應(yīng)的對(duì)側(cè)角膜緣縫一定位標(biāo)記線。再沿角膜緣剪開(kāi)裂孔所在的區(qū)域2－3個(gè)象限球結(jié)膜，作放射狀松解切口，縫2－3根直肌牽拉引線，以備牽引轉(zhuǎn)動(dòng)眼球，暴露裂孔所在區(qū)域的鞏膜。再將定位標(biāo)記線越過(guò)角膜中央拉到對(duì)應(yīng)裂孔，在線上按術(shù)前測(cè)得的裂孔距角膜緣的距離量出所在點(diǎn)，縫定位線。用小彎鑷夾住該定位線線結(jié)，一邊頂壓一邊觀察裂孔，看裂孔是否在壓嵴上，并判斷壓嵴與裂孔的位置關(guān)系。再次頂壓觀察裂孔的變化和壓嵴與裂孔的位置關(guān)系，決定第3定位縫線的位置，并縫線定位加壓觀察。3個(gè)點(diǎn)的位置根據(jù)裂孔大小相距3～5mm。頂壓定位后保證裂孔在這3個(gè)點(diǎn)所成的三角形范圍內(nèi)，且距角膜緣最遠(yuǎn)的一點(diǎn)，頂壓后使裂孔位于壓嵴的前坡，以便決定墊壓膠塊后緣的位置，以使將來(lái)能達(dá)到攔截封閉裂孔后緣的目的。沿裂孔所在區(qū)域邊緣作冷凝并墊壓硅膠塊。再次檢查裂孔是否在壓嵴上及視網(wǎng)膜情況。最后縫合球結(jié)膜及眼球筋膜囊于原位。

3.1主要手術(shù)治療——鞏膜扣帶術(shù)

3.1.1鞏膜環(huán)扎術(shù)

現(xiàn)今的鞏膜環(huán)扎術(shù)無(wú)論在加壓封孔還是形成360°持久加壓嵴上均令人滿意。此外，它產(chǎn)生了一個(gè)假的“鋸齒緣”，理論上可防止以后的視網(wǎng)膜脫離，也具有封閉未查到的視網(wǎng)膜裂孔的優(yōu)點(diǎn)。因此，鞏膜環(huán)扎術(shù)已被廣泛采用，尤其在治療復(fù)雜型的視網(wǎng)膜脫離上，成為使用最多的術(shù)式。

主要適應(yīng)證：①多發(fā)、分散的視網(wǎng)膜裂孔，分布于1個(gè)象限以上，或有廣泛的嚴(yán)重視網(wǎng)膜變形；②未發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜裂孔的病例，為封閉未查見(jiàn)或可能遺漏的裂孔，可以聯(lián)合施加局部外加壓術(shù)；③無(wú)晶狀體眼視網(wǎng)膜脫離以周邊部小裂孔多見(jiàn)，局部加壓有遺漏裂孔的可能；④多次手術(shù)失敗的病例，鞏膜壞死或糜爛，做其它手術(shù)困難；⑤支撐固定局部外加壓物。行局部外加壓術(shù)時(shí)，有些疾病需要用環(huán)扎帶來(lái)加強(qiáng)外加壓物的固定，尤其當(dāng)鞏膜薄時(shí)，局部外加壓縫線不可靠，環(huán)扎帶能加強(qiáng)其加壓效果。

環(huán)扎部位：原則上在赤道部，可據(jù)裂孔位置適當(dāng)前后移動(dòng)，原則上應(yīng)繞過(guò)眼球的最大徑，如在顳上象限比較偏后者，在其相對(duì)應(yīng)的鼻下象限則應(yīng)偏前，以避免環(huán)扎帶滑移。

3.1.2鞏膜外加壓術(shù)

若視網(wǎng)膜脫離較高，相應(yīng)裂孔處可外加一硅膠條或硅海綿，以頂壓與視網(wǎng)膜黏連更牢固。脫離很高的視網(wǎng)膜，如視網(wǎng)膜下積液多，則應(yīng)切開(kāi)鞏膜放出視網(wǎng)膜下液體，使視網(wǎng)膜平復(fù)。

在視網(wǎng)膜裂孔相應(yīng)的鞏膜表面放置外加壓物，可以緩解裂孔周?chē)鷦?dòng)態(tài)的和固定的玻璃體視網(wǎng)膜牽拉，使視網(wǎng)膜貼向加壓物，加壓物的推頂使裂孔封閉，防治來(lái)自玻璃體腔的液體再次進(jìn)入視網(wǎng)膜下。這種方法不需要切剝鞏膜，能保持鞏膜完整性，可縮放或不放視網(wǎng)膜下積液，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，縮短了手術(shù)時(shí)間，進(jìn)一步減少了手術(shù)后組織反映及并發(fā)癥。

環(huán)形外加壓：環(huán)形加壓傾向于縮短部分加壓區(qū)的鞏膜。加壓物置于直肌下，直肌對(duì)加壓物的壓迫有助于加強(qiáng)加壓效果。主要應(yīng)用于：①鋸齒緣斷離；②相互靠近的富哦發(fā)裂孔；③裂孔寬度大于前后徑的單個(gè)裂孔；④巨大裂孔。

采用鞏膜外加壓術(shù)，手術(shù)所選用的材料和加壓方向的選擇是最重要的。但在視網(wǎng)膜下積液少、裂孔小時(shí)，加壓材料和方向并不重要，裂孔容易封閉，手術(shù)后皺褶形成的可能性不大，此時(shí)加壓的方向取決于對(duì)所需的病變區(qū)縫線是否便利。

4其它手術(shù)方法

4.1光凝或冷凝視網(wǎng)膜裂孔

目前，較多應(yīng)用激光光凝或冷凝使裂孔周?chē)暰W(wǎng)膜和

脈絡(luò)膜發(fā)生黏連，以封閉裂孔。光凝的缺點(diǎn)包括視網(wǎng)膜出血、脈絡(luò)膜出血、視網(wǎng)膜出現(xiàn)新裂孔、玻璃體混濁、脈絡(luò)膜出現(xiàn)新生血管等。但此類(lèi)并發(fā)癥均與光凝量和范圍有關(guān)，光凝術(shù)中掌握好能量和范圍均可避免此類(lèi)并發(fā)癥。改進(jìn)措施：術(shù)中一定要使裂孔緣貼實(shí)，必要時(shí)必須放液，術(shù)中光凝時(shí)間較冷凝長(zhǎng)是手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)的主要原因，所以本組病例均選單孔進(jìn)行光凝。

4.2玻璃體切除術(shù)和注氣術(shù)

復(fù)雜的視網(wǎng)膜脫離如裂孔大，視網(wǎng)膜脫離范圍廣，玻璃體增生嚴(yán)重時(shí)，應(yīng)作玻璃體切除以緩解玻璃體視網(wǎng)膜牽拉。同時(shí)在玻璃體內(nèi)注入膨脹氣體以頂壓裂孔使視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜接觸，從而促進(jìn)視網(wǎng)膜復(fù)位。

5進(jìn)展

如果手術(shù)仍然無(wú)法治療嚴(yán)重的視網(wǎng)膜脫離，我們可以考慮用人工視網(wǎng)膜來(lái)修復(fù)。人工視網(wǎng)膜一般用于視網(wǎng)膜色素變性等因視細(xì)胞變性無(wú)法識(shí)別光線狀態(tài)時(shí)。其原理是用電子裝置將光變換成電信號(hào)，將電信號(hào)送至視網(wǎng)膜雙極細(xì)胞或視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，使之興奮，傳導(dǎo)沖動(dòng)到大腦，使腦識(shí)別光線進(jìn)而識(shí)別圖。盡管目前看來(lái)微芯片治療含有許多問(wèn)題待解決，但它有著廣闊的前景。它的作用超過(guò)了視網(wǎng)膜色素上皮(RPE)移植或基因治療。因?yàn)樗性诠飧惺芷鞴δ軄G失后存儲(chǔ)廣感受器的功能。人工視網(wǎng)膜植入后可以使盲人得到一個(gè)分辨率差而缺乏色彩的視覺(jué)圖像，但至少可以部分恢復(fù)視力。因此，相信在不久以后，人工視網(wǎng)膜的臨床應(yīng)用將不再僅僅是夢(mèng)想。

預(yù)防視網(wǎng)膜脫離應(yīng)注意：①用眼不易過(guò)度疲勞；②高度近視者少提重物、少做劇烈活動(dòng)，高度近視的人最好不要獻(xiàn)血；③防止眼外傷；④如患近視眼的病人應(yīng)定期到醫(yī)院檢查，尤其是眼底不好的近視患者；⑤定期的眼部健康檢查最好每半年一次。

6展望

視網(wǎng)膜是我們眼睛里特殊且重要的器官，它的解剖位置、結(jié)構(gòu)、功能都比較復(fù)雜，其病理也同樣復(fù)雜。只要熟練掌握視網(wǎng)膜脫離診斷技術(shù)，能找到所有裂孔，能施加不放液的節(jié)段性外墊壓，就能達(dá)到理想的視網(wǎng)膜復(fù)位率和較少的并發(fā)癥發(fā)生率。相信隨著手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的不斷完善，高技術(shù)的發(fā)展將開(kāi)發(fā)更精確的視網(wǎng)膜裂孔診斷和視網(wǎng)膜脫離手術(shù)。在臨床試驗(yàn)方面進(jìn)行的多中心、大樣本臨床對(duì)照研究，在比較不同術(shù)式治療孔源性視網(wǎng)膜脫離的療效方面將有肯定的結(jié)論，為我們選擇術(shù)式提供指導(dǎo)。因此，我們應(yīng)該保持開(kāi)放的頭腦，在視網(wǎng)膜和玻璃體手術(shù)領(lǐng)域不斷開(kāi)拓創(chuàng)新。

責(zé)任編輯陳涌濤