毛　軍

（內(nèi)江市中醫(yī)院，四川 內(nèi)江 641000）お

摘 要：目的：探討92例人工全髖置換術(shù)髖的重建及假體置換的方法和術(shù)后假體松動(dòng)及感染的防治。方法：2001年11月-2008年10月共有92例不同病因髖關(guān)節(jié)嚴(yán)重病變患者行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。結(jié)果：術(shù)后92例跟蹤隨訪（術(shù)前髖臼嚴(yán)重病變伴髖關(guān)節(jié)半脫19例；高齡股骨頸骨折32例；髖臼骨折伴骨頭中心脫位13例；股骨粗間粉碎性骨折16例；晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例；腫瘤5例），術(shù)后手術(shù)切口愈合不良1例，假體脫位2例，假體松動(dòng)1例，股骨上段劈裂1例。結(jié)論：人工髖關(guān)節(jié)置換是目前技術(shù)最成熟的手術(shù)之一，在復(fù)雜人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于局部解剖結(jié)構(gòu)的變化，恢復(fù)和重建髖關(guān)節(jié)正常生理結(jié)構(gòu)為其重點(diǎn)，視術(shù)中具體情況，最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)生理解剖，預(yù)防術(shù)后假體松動(dòng)、感染，以求獲得較好的臨床療效。

關(guān)鍵詞：人工全髖置換術(shù)；解剖結(jié)構(gòu)；假體松動(dòng)

中圖分類號(hào)：R684文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0055-02オ

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)已成為十分成熟的一種醫(yī)療技術(shù)，是治療髖關(guān)節(jié)疾病成功率較高、效果肯定的一種方法。相對(duì)于初次手術(shù)單純、簡(jiǎn)單、結(jié)構(gòu)變化不大的人工全髖關(guān)節(jié)置換而言，病情相對(duì)復(fù)雜的人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)，如重度髖臼發(fā)育不良、先天性髖關(guān)節(jié)脫位、髖臼骨折伴股骨頭中心脫位、髖關(guān)節(jié)翻修、髖關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤關(guān)節(jié)置換術(shù)后的松動(dòng)感染等疾病，正逐漸成為臨床骨科髖關(guān)節(jié)置換術(shù)發(fā)展研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組92例，男59例，女43例；年齡35~86歲，平均56歲；其中髖臼嚴(yán)重病變伴髖關(guān)節(jié)半脫位19例，高齡股骨頸骨折（70歲以上）32例，髖臼骨折伴骨頭中心脫位13例，股骨粗間粉碎性骨折16例，晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎7例，腫瘤5例；術(shù)后手術(shù)切口愈合不良1例，假體脫位2例，假體松動(dòng)1例，股骨上段劈裂1例。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前評(píng)估

包括患者的全身情況，心肺等全身重要臟器功能，既往髖部手術(shù)史，關(guān)節(jié)活動(dòng)度，肢體長(zhǎng)度，骨盆傾斜度，腰椎退行性變及膝關(guān)節(jié)，患肢肌力情況。

1.2.2 術(shù)前影像學(xué)評(píng)估

包括骨密度，髖臼的形態(tài)、大小、發(fā)育情況，假體大小與選擇，放置的平面和位置，股骨上段情況，下肢短縮程度，骨床對(duì)假體的包容程度。

1.3 手術(shù)切口：外側(cè)切口與后外側(cè)切口

髖臼處理：根據(jù)術(shù)前X線片及其它影像學(xué)的評(píng)估，進(jìn)行真臼位置的判定，確定髂前上棘、髂嵴、髂后上棘等。術(shù)中根據(jù)真臼位置與各定位標(biāo)志的關(guān)系進(jìn)行真臼的重建。對(duì)于髖臼結(jié)構(gòu)變化巨大的，必要時(shí)術(shù)中輔以C型臂X線機(jī)監(jiān)測(cè)定位。髖臼變淺的，通過對(duì)髖臼內(nèi)壁的過度銼磨，予加深。無(wú)骨質(zhì)缺損或缺損較少的髖臼，使用生物型髖臼。骨質(zhì)缺損較多，應(yīng)用巨大髖臼假體或金屬增強(qiáng)杯罩假體加骨水泥。節(jié)段型缺損或混合型缺損，應(yīng)用自體股骨頭、異體骨、骨水泥、特制人工假體、金屬鈦網(wǎng)或杯罩等。術(shù)中試模，以假體合適、穩(wěn)定、活動(dòng)與功能良好為準(zhǔn)。

1.3.1 股骨上段處理

根據(jù)股骨骨缺損情況，可選用長(zhǎng)柄、超長(zhǎng)柄和組合型股骨柄假體。根據(jù)骨質(zhì)疏松程度及骨皮質(zhì)的完整性，分別采用生物型假體加植骨或骨水泥型假體。局限性節(jié)段性骨質(zhì)缺失，應(yīng)用加長(zhǎng)柄股骨假體加植骨；對(duì)于廣泛的骨缺損的，使用翻修型特制假體，股骨柄遠(yuǎn)、近段組合式假體或定制假體。

1.3.2 對(duì)于髖關(guān)節(jié)粘連攣縮的處理

術(shù)前測(cè)量雙側(cè)髂前上棘距內(nèi)踝長(zhǎng)度及雙側(cè)股骨大粗隆與外踝連線，評(píng)定雙下肢長(zhǎng)度。術(shù)中在髂骨和粗隆部做標(biāo)記，測(cè)量松解前后大粗隆與其之間的距離，以確定術(shù)中延長(zhǎng)長(zhǎng)度。對(duì)內(nèi)收肌、髂腰肌、闊筋膜、攣縮關(guān)節(jié)囊、臀大肌止點(diǎn)進(jìn)行部分離斷、軟組織松解，同時(shí)注意保留外展肌群和臀中肌的完整性。

1.3.3 劈裂的預(yù)防和處理

對(duì)于髓腔狹小、畸形或骨質(zhì)疏松者，選用細(xì)長(zhǎng)柄的假體，術(shù)中操作輕柔，骨銼塑形，反復(fù)多次或預(yù)先環(huán)扎。

1.4 術(shù)后處理及護(hù)理

“丁”字鞋防旋制動(dòng)，術(shù)后48～72h，引流量低于50mL拔引流管；常規(guī)兩聯(lián)抗生素預(yù)防感染10d（以血常規(guī)、血沉指標(biāo)正常停用）；術(shù)后3～4d即可行股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉，7～12d即開始行髖關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，8～12周可部分負(fù)重，13～14周可完全負(fù)重行走。

2 結(jié)果

本組病例32例獲得隨訪，隨訪時(shí)間10個(gè)月～7年，術(shù)后常規(guī)X線復(fù)查。本組全部病例術(shù)后肢體不等長(zhǎng)最大差距為3cm，部分病例完全糾正，術(shù)后病例下肢不等長(zhǎng)平均差1.5cm。手術(shù)切口愈合不良1例，股骨上段劈裂1例，假體脫位2例，翻修髖臼后未再發(fā)生脫位。坐骨神經(jīng)損傷1例，予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，恢復(fù)滿意；深靜脈栓塞1例，經(jīng)溶栓等處理后轉(zhuǎn)好。

3 討論

THR（人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)）技術(shù)極大地改善了髖關(guān)節(jié)疾病患者的生存狀態(tài)，但術(shù)后假體的松動(dòng)及感染已成為手術(shù)失敗的最主要原因，兩者又是相互促進(jìn)的，關(guān)節(jié)的摩擦和微動(dòng)，必然會(huì)在假體周圍形成界膜和微粒，這就為病原微生物提供了繁殖的溫床;反之，關(guān)節(jié)周圍的感染所造成的骨質(zhì)破壞，也是關(guān)節(jié)松動(dòng)下沉的一個(gè)原因。因此，選擇合適的適應(yīng)證，采用恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?，正確的術(shù)前術(shù)后處理及增強(qiáng)患者免疫功能等，都將對(duì)延長(zhǎng)假體使用壽命起到有益的作用。髖關(guān)節(jié)的病變是關(guān)節(jié)活動(dòng)、下肢力學(xué)傳導(dǎo)功能及運(yùn)動(dòng)功能的障礙。手術(shù)目的是重建髖部穩(wěn)定與力學(xué)環(huán)境，恢復(fù)髖關(guān)節(jié)和下肢的運(yùn)動(dòng)與支撐功能，并以最大限度恢復(fù)其生理解剖結(jié)構(gòu)為準(zhǔn)則。相對(duì)于初次的、結(jié)構(gòu)變化不大的全髖置換，人工全髖置換的技術(shù)要求更高，而對(duì)髖部結(jié)構(gòu)的重建是決定手術(shù)成敗的關(guān)鍵。對(duì)于復(fù)雜的髖關(guān)節(jié)病變，常常合并有髖部解剖結(jié)構(gòu)的異常，術(shù)前準(zhǔn)備與評(píng)估，特別是影像學(xué)評(píng)估也尤為重要。

3.1 病變髖臼的分析

髖臼是髖關(guān)節(jié)相對(duì)固定的部分，嚴(yán)重病變的髖關(guān)節(jié)，常并有解剖結(jié)構(gòu)的改變。髖臼的重建應(yīng)綜合考慮局部骨的質(zhì)量、假體的穩(wěn)定性、肢體長(zhǎng)度的恢復(fù)、髖關(guān)節(jié)活動(dòng)功能的恢復(fù)及對(duì)周圍血管神經(jīng)的影響，晚期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、髖關(guān)節(jié)結(jié)核的髖臼關(guān)節(jié)面軟骨嚴(yán)重磨損破壞，甚至變形，髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良。解剖異常主要表現(xiàn)為臼頂骨缺損、真臼變淺、變小、過度前傾。重度先天性髖關(guān)節(jié)脫位的髖臼可能嚴(yán)重上移，真臼的判定尤其重要。髖翻修與股骨頭中心性脫位的髖臼重建關(guān)鍵是確保髖臼假體的穩(wěn)定，并使人工關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心盡可能地位于正常水平。

臼杯位置不正確是術(shù)后早期假體脫位的重要因素。假體的頭頸比、髖臼杯的位置、股骨假體的前傾角都與關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性相關(guān)，臼杯外展角及合適的前傾角可以提供較穩(wěn)定的髖關(guān)節(jié)。一般認(rèn)為臼杯置入的角度以外展角45°±10°前傾±15°，術(shù)后發(fā)生假體脫位，與術(shù)中髖臼假體外傾角過大、股骨上段假體前傾角過大、周圍組織松解過多有關(guān)。

3.2 對(duì)股骨上段的分析

經(jīng)術(shù)前影像學(xué)測(cè)量與評(píng)估，術(shù)前用模板預(yù)測(cè)股骨頸截骨平面，術(shù)中定位測(cè)量骨標(biāo)志間距后行綜合評(píng)定，置入假體試模后再次測(cè)量，調(diào)整股骨頭假體頸部及頭部長(zhǎng)度等方法，可避免全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)帶來(lái)的下肢不等長(zhǎng)，同時(shí)也用來(lái)糾正術(shù)前存在的下肢短縮現(xiàn)象，是預(yù)防和治療全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢不等長(zhǎng)的有效方法。對(duì)嚴(yán)重下肢不等長(zhǎng)的病例，術(shù)前牽引2~3周，術(shù)中予切斷部分髂腰肌與內(nèi)收肌，適當(dāng)松解周圍組織與神經(jīng)等，如復(fù)位仍有困難的，坐骨神經(jīng)受牽拉明顯的，尤其是嚴(yán)重雙下肢不等長(zhǎng)的，原則上行股骨上段截骨短縮。對(duì)于術(shù)中復(fù)位困難者，不能強(qiáng)求，應(yīng)注意神經(jīng)的緊張度，避免損傷。

3.3 假體術(shù)后松動(dòng)與感染的診斷與防治

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（THR）是嚴(yán)重髖關(guān)節(jié)疾病的一種有效療法，近年來(lái)取得了很大的進(jìn)展，但術(shù)后假體的松動(dòng)以及假體周圍關(guān)節(jié)感染一直是困擾骨科醫(yī)生的兩大難題，防治THR松動(dòng)及感染的發(fā)生是目前人工關(guān)節(jié)外科最重要的課題。

3.3.1 松動(dòng)原因

發(fā)生松動(dòng)的生物力學(xué)原理在于假體插入股骨髓腔，改變了股骨近端的正常應(yīng)力分布，原由股骨近端承受的應(yīng)力部分經(jīng)髓內(nèi)假體直接傳至股骨遠(yuǎn)端，造成股骨近端應(yīng)力遮擋。異常應(yīng)力引起骨組織自我調(diào)節(jié)，重新塑形以使局部骨組織應(yīng)力場(chǎng)恢復(fù)到正常水平，是構(gòu)成假體松動(dòng)的因素。

3.3.2 松動(dòng)感染的診斷與防治

無(wú)菌性松動(dòng)在臨床上最早表現(xiàn)為X線片上的假體周圍透明帶和骨溶解，當(dāng)患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)障礙時(shí)往往已在松動(dòng)的晚期，甚至發(fā)生了假體的下沉、脫位。因此有必要讓患者復(fù)查X線片，了解骨溶解的程度，而早期采取防治措施。通過提高骨水泥技術(shù)、改進(jìn)假體材料及設(shè)計(jì)、注重手術(shù)技巧、個(gè)體選擇及生物相容性，應(yīng)用藥物治療等，松動(dòng)是可以延期或預(yù)防的。老年性骨結(jié)構(gòu)本身的衰變也是引起假體松動(dòng)的一個(gè)原因。因此，針對(duì)不同類型患者，采用恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒?，?yīng)用新一代骨水泥技術(shù)或生物固定技術(shù)，對(duì)減少松動(dòng)發(fā)生具有重要意義。感染最常見的臨床表現(xiàn)是患髖休息痛與滲液。X線顯示透光線、局限性溶骨破壞及骨膜成骨對(duì)診斷感染有一定價(jià)值，使用抗生素對(duì)預(yù)防感染有一定意義，但對(duì)于圍手術(shù)期選用抗生素的種類和使用時(shí)間，尚存在很大爭(zhēng)議。預(yù)防性使用抗生素及術(shù)中使用抗生素為一種預(yù)防感染發(fā)生的積極措施。當(dāng)已并發(fā)感染，假體無(wú)法保留時(shí)，可在擴(kuò)創(chuàng)、取出假體后待感染控制再進(jìn)行關(guān)節(jié)置換。

4 結(jié)語(yǔ)

THR技術(shù)被認(rèn)為是骨科領(lǐng)域20世紀(jì)最令人振奮的科研成果，它極大地改善了關(guān)節(jié)疾病患者的生存狀態(tài)，但術(shù)后假體的松動(dòng)及感染已成為手術(shù)失敗的最主要原因。因此選擇合適的適應(yīng)證，采用恰當(dāng)?shù)墓潭ǚ椒ǎ瑧?yīng)用新一代骨水泥技術(shù)或生物固定技術(shù)、正確的術(shù)前術(shù)后處理及增強(qiáng)患者的免疫功能等，都將對(duì)延長(zhǎng)假體的使用壽命起到有益的作用。對(duì)各種復(fù)雜的人工全髖關(guān)節(jié)置換，病情不一，術(shù)前充分評(píng)估與模擬尤為重要，具體方案亦應(yīng)結(jié)合個(gè)體差異及術(shù)中情況進(jìn)行制定，選擇最優(yōu)方案，最大限度地恢復(fù)髖部生理解剖，恢復(fù)下肢的力學(xué)環(huán)境，定能獲得較好療效。

（責(zé)任編輯：姜付平）