盧佳佳　冷永群　宋曠蓉　葉　靜　彭亞飛

（武漢市第一醫(yī)院，湖北 武漢 430022）お

摘 要：目的：探討急性冠脈綜合征（ACS）患者的體表心電圖ST-T改變與動(dòng)脈彈性變化的關(guān)系。方法：將178例ACS患者根據(jù)心電圖分為ST段壓低≥1.0mV和ST段抬高≥1.0mV 兩組，并與230例正常人的心電圖及大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)相比較，分析ST-T段改變與大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)變化的相關(guān)性。結(jié)果：ACS患者較健康人C1、C2 值明顯降低（P<0.01）。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異（P<0.01）。結(jié)論：ACS患者C1、C2值下降程度與ST-T改變程度成正比，結(jié)合C1、C2的測(cè)定有助于提高ST-T診斷心肌缺血的特異性和敏感性。

關(guān)鍵詞：急性冠脈綜合征；心電圖；ST段；動(dòng)脈彈性

中圖分類號(hào)：R541.4文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1673-2197（2009）03-0097-03

近年來，臨床上對(duì)ACS的診斷和治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，心電圖在ACS的診斷中仍占有舉足輕重的地位，隨著冠脈造影的廣泛開展，越來越多的臨床實(shí)踐證實(shí)，許多有ST-T改變的患者冠脈造影正常。如何提高ST-T診斷ACS的敏感性和特異性，從而為臨床提供方便快捷可靠的診斷信息，一直以來是研究焦點(diǎn)。本篇對(duì)178例ACS患者的心電圖與大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)進(jìn)行分析，探討ACS患者體表心電圖結(jié)合大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)預(yù)測(cè)心肌缺血的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 一般資料

選擇2006年10月-2008年10月在我院心內(nèi)科住院的ACS患者178例作為觀察組（見表1），均有典型的心絞痛病史，心電圖V1~V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置或ST-T段下移。入選標(biāo)準(zhǔn)：參照2002年ACC/AHA的標(biāo)準(zhǔn)^[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡＜18歲，或＞85歲；合并自身免疫性疾病、血液系統(tǒng)疾病及惡性腫瘤者；體溫＞38℃和（或）合并任一系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；嚴(yán)重肝、腎功能不全者；近期手術(shù)、外傷、妊娠者，冠狀動(dòng)脈100％閉塞者；排除陳舊性心梗、束支傳導(dǎo)阻滯、心肌病、主動(dòng)脈夾層、攜帶起搏器、肺梗死和肺栓塞等影響心電圖或ACS診斷的因素或疾?。灰约皹飫?dòng)脈圖像分析過程中圖像及波形質(zhì)量差的患者。

1.1.2 分組方法

（1）觀察組：A組（77例（43.26％））：ST段壓低≥1.0mV，均因不穩(wěn)定型心絞痛住院。B組（101例（56.74％））：ST段抬高≥1.0mV，患者心絞痛癥狀典型，臨床診斷心絞痛。

（2）對(duì)照組：選擇2007年10月-2008年10月在我院體檢科參加體檢的正常人群230例作為正常對(duì)照組（見表2）。

1.2 研究方法

1.2.1 心肌缺血的心電圖診斷

所有入選者均采用美國(guó)GE Marquette MAC-VU型心電圖儀采集12導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，由同一位有經(jīng)驗(yàn)的心電圖專業(yè)醫(yī)師測(cè)量并同步記錄，紙速25mm/s，以PR段為等電位線，以波起始部至波終末回到等電位線點(diǎn)為間期，在J點(diǎn)后80ms，測(cè)量ST段偏移程度，將每個(gè)導(dǎo)聯(lián)連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的均值作為測(cè)量值：ST段呈水平或下斜型壓低≥1.0mV，或ST段抬高≥1.0mV，持續(xù)0.08s以上。

1.2.2 動(dòng)脈彈性指數(shù)測(cè)定

所有受試者為入院48h內(nèi)的ACS患者，于檢查前禁用酒精、咖啡，并戒煙12h，測(cè)定前停用血管活性藥物24h，包括鈣拮抗劑、β受體阻滯劑、硝酸酯類和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑。試驗(yàn)過程中室溫保持在22~25 ℃，在檢測(cè)前休息10min左右，測(cè)量肱動(dòng)脈血壓。采用美國(guó)HDI公司生產(chǎn)的CV Profilor Do-2020型動(dòng)脈彈性功能測(cè)定儀記錄橈動(dòng)脈搏動(dòng)波形舒張壓力曲線，測(cè)量動(dòng)脈彈性功能^[2、3]。由同一位有經(jīng)驗(yàn)的超聲心動(dòng)圖專業(yè)醫(yī)生進(jìn)行測(cè)量，選擇合適的氣囊同步測(cè)量左臂血壓，固定右臂，在右前臂的腕橫紋上方橈動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)處固定探頭。調(diào)節(jié)探頭上的旋鈕得到滿意的脈搏波圖形以取最大的信號(hào)強(qiáng)度，記錄30s脈搏波后，測(cè)3個(gè)心動(dòng)周期，每例患者檢測(cè)3次，每次相隔5 min，取3次檢測(cè)值的平均值，計(jì)算分析舒張期壓力及振蕩衰減，根據(jù)修正的人體Windkessel循環(huán)模型以及舒張期壓力和脈搏波形的理論公式［P（t）=A₁×exp（-A₂×t）+A₃×exp（-A₄×t）×cos（A₅×t+A₆）］計(jì)算出大動(dòng)脈彈性指數(shù)（C1）和小動(dòng)脈彈性指數(shù)（C2）。舒張期壓力的波形由兩部分組成：指數(shù)冪樣衰減曲線和附著在該曲線上的反射波震蕩曲線。儀器使用下列公式推導(dǎo)動(dòng)脈彈性指數(shù)，其中P（t）是時(shí)間t時(shí)的舒張壓，公式的A₁exp-（A₂t）是呈指數(shù)冪衰減的壓力，公式的A₃exp-（A₄t）cos（A₅t+A₆）是動(dòng)脈系統(tǒng)反射波壓力，代表了這條曲線上舒張?jiān)缙诘牟▌?dòng)，反映動(dòng)脈系統(tǒng)反射波的大小，這個(gè)算法能精確決定與舒張期曲線相對(duì)應(yīng)的最合適的A₁值，其中A₂、A₄、A₅分別用來計(jì)算動(dòng)脈彈性指數(shù)C1和C2，C1=2A₄［（A₂+A₄）2+A₅］/［RA₂（2A₄+A₂+A24+A25）］，C2=1/（2A₄+A₂）。前者指大動(dòng)脈彈性，后者指小動(dòng)脈彈性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±ｓ）表示，行單因素方差分析（ANOVA），計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用χ²檢驗(yàn)，將心電圖ST段改變作為動(dòng)脈彈性功能變化的影響因素。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有極顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

ACS患者與健康人正常對(duì)照組相比，其C1、C2 值明顯降低，P<0.01。ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異，P<0.01。ST抬高的患者其C1、C2值明顯降低（見表3）。

3 討論

冠狀動(dòng)脈硬化是全身動(dòng)脈硬化的一部分，許多研究發(fā)現(xiàn)ACS患者多伴有動(dòng)脈彈性異常，動(dòng)脈彈性指動(dòng)脈舒張功能，動(dòng)脈彈性下降，可影響脈壓、心臟后負(fù)荷及冠狀動(dòng)脈的灌注，從而增加ACS患者惡性事件的發(fā)生，已有研究提示動(dòng)脈彈性功能減退已經(jīng)成為心血管的重要危險(xiǎn)標(biāo)記之一^[4]，動(dòng)脈粥樣硬化是ACS的病理基礎(chǔ)，導(dǎo)致血管壁結(jié)構(gòu)的病理改變，大動(dòng)脈的彈性改變往往是長(zhǎng)期的動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的結(jié)果，是血管病變后期的表現(xiàn)。靜息心電圖對(duì)急性心肌缺血發(fā)作有較高的診斷價(jià)值，當(dāng)冠狀動(dòng)脈存在供血不足時(shí)，心電圖可表現(xiàn)為非特異性ST-T改變^[5]，是目前診斷ACS心肌缺血最簡(jiǎn)單、最常用的方法，且屬無創(chuàng)性，也為評(píng)估病情輕重程度、推斷冠脈受損情況、選擇診治手段以及預(yù)測(cè)預(yù)后提供重要線索。但是臨床上引起缺血性ST-T改變的原因很多，除了ACS，比較常見的疾病還包括高血壓、高血壓性心臟病、原發(fā)性心肌病、缺血性心肌病、瓣膜性心臟病、心包炎、Ｘ綜合征、心臟神經(jīng)官能癥、電解質(zhì)紊亂、腦心綜合征、心律失常等，體位改變、過度換氣等正常生理狀態(tài)和藥物影響也可出現(xiàn)ST-T改變。近年來隨著冠狀動(dòng)脈造影的普遍開展，大量的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明，臨床上可見大部分心電圖呈慢性ST-T改變的患者，其冠狀動(dòng)脈造影是正常的，靜息心電圖檢出心肌缺血的陽性率較低，國(guó)內(nèi)一般在50％～65％。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，脫離臨床和其它實(shí)驗(yàn)室資料的ST-T改變，有70％是非特異性的，與臨床資料相結(jié)合時(shí)，這種非特異性可降至10％^[6]，利用心電圖診斷心肌缺血的準(zhǔn)確性越來越受到臨床的質(zhì)疑。同時(shí)ST-T改變也無法對(duì)動(dòng)脈受損程度進(jìn)行相對(duì)的量化評(píng)估，無法完成對(duì)療效、預(yù)后的準(zhǔn)確性量化判斷。

大小動(dòng)脈彈性指數(shù)C1和C2評(píng)價(jià)動(dòng)脈彈性的優(yōu)勢(shì)已被國(guó)內(nèi)外很多臨床研究和實(shí)驗(yàn)證明^[7-9]。通過采用橈動(dòng)脈脈搏波形分析儀檢測(cè)血管功能的方法可獲得2個(gè)指標(biāo)。C1又稱容量順應(yīng)性參數(shù)，反映大動(dòng)脈順應(yīng)性，該參數(shù)是指舒張期壓力呈指數(shù)樣衰減期間，動(dòng)脈血流體積與壓力下降的比值，對(duì)衰老所致的血管結(jié)構(gòu)變化特別敏感。C2又稱振蕩順應(yīng)性參數(shù)，是指舒張期壓力呈指數(shù)衰減期間，血流振蕩體積與壓力變化的比值，反映小動(dòng)脈順應(yīng)性，對(duì)血管內(nèi)皮功能的變化尤為敏感^[10]。C1、C2的測(cè)定可用于分析動(dòng)脈彈性功能，但并不能完全反映心肌缺血的情況，因此，利用C1、C2判斷心肌缺血無特異性。

本研究采用DO-2020動(dòng)脈功能測(cè)定儀檢測(cè)了178例ACS患者和230例正常對(duì)照者的動(dòng)脈彈性變化，發(fā)現(xiàn)ST段改變程度較大的ACS患者其大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)C1、C2值下降明顯，與健康人群動(dòng)脈彈性相比差異有非常顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；研究還表明，ST段抬高的ACS患者其C1、C2值較ST段下移組明顯降低，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析有顯著性差異，動(dòng)脈彈性改變程度與ST段改變程度成正比。這說明心電圖表現(xiàn)為ST段抬高的患者，動(dòng)脈彈性降低，內(nèi)皮細(xì)胞受損程度嚴(yán)重，反映出動(dòng)脈血管病變程度較高，可見ST-T所代表的動(dòng)脈損害與大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)所反映的動(dòng)脈彈性功能損害相一致。因此，進(jìn)一步研究ST-T改變與大、小動(dòng)脈彈性指數(shù)C1、C2變化的關(guān)系，利用C1、C2的測(cè)定來協(xié)助判斷ST-T改變?cè)\斷ACS的準(zhǔn)確性，有助于方便快捷地指導(dǎo)臨床ACS的診治；如何結(jié)合C1、C2的測(cè)定以提高ST-T診斷心肌缺血的特異性和敏感性，有待于進(jìn)一步的研究。

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（責(zé)任編輯：陳涌濤）