謝治菊

摘要：在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點(diǎn)的過程中。高坡鄉(xiāng)在辦公管理、鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源、外出民工參合積極性等方面存在不少的問題。應(yīng)從加大財(cái)政轉(zhuǎn)移支付方度以確保鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源的有效需求、強(qiáng)化對新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品供應(yīng)商的監(jiān)管、提高外出民工的參合積極性三方面入手，解決貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)中存在的主要問題。

關(guān)鍵詞：貧困；民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)；人才建設(shè)；監(jiān)管

一、高坡鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)情況

高坡苗族自治鄉(xiāng)(簡稱高坡鄉(xiāng))位于貴州省貴陽市東南端，距貴陽市51公里，轄19個(gè)行政村，121個(gè)村民組，87個(gè)自然村寨，是典型的民族地區(qū)?？?cè)丝?0789人(農(nóng)業(yè)人口占99％)，其中苗族占71％、布依族占3％，漢族占26％。高坡鄉(xiāng)還是典型的貧困地區(qū)，屬省級貧困鄉(xiāng)，全鄉(xiāng)有13個(gè)貧困村，貧困人口占總?cè)丝诘?0％左右。2006年，農(nóng)民人均收入為1214元，比省平均水平少771元，只占61.2％?？梢哉f，高坡鄉(xiāng)是最具典型意義的貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)，體現(xiàn)著貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生特點(diǎn)和規(guī)律的一般共性，因此，將高坡鄉(xiāng)作為典型個(gè)案進(jìn)行實(shí)證研究，有利于貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)制定切合本地實(shí)際的新型農(nóng)村合作醫(yī)療的思路與方略，為落后地區(qū)提供舉一反三的新型農(nóng)村合作醫(yī)療實(shí)施方案。

2005年底，高坡鄉(xiāng)正式啟動(dòng)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于宣傳力度不夠、農(nóng)民認(rèn)識不足、經(jīng)濟(jì)落后等原因，2006年農(nóng)民的參合率僅為37％。在鄉(xiāng)黨委的正確領(lǐng)導(dǎo)下，通過“組織、宣傳、措施”三到位的方式，2007年高坡鄉(xiāng)取得了不小的成績，總參保人數(shù)18733人，參保率達(dá)91.3％(2007年農(nóng)業(yè)人口為20580人)，比2006年提高了54.3個(gè)百分點(diǎn)，資金使用率為37.03％；全鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療就診2918人次，占參合人數(shù)的15.6％，其中，村、鄉(xiāng)兩級就診2863人次，占就診人次的98.1％，縣及以上55人次，占就診人次的1.9％；門診就診補(bǔ)償農(nóng)民2655人次，每個(gè)門診病人平均報(bào)銷補(bǔ)償金額9.29元，住院就診補(bǔ)償農(nóng)民263人次，每個(gè)病人平均住院補(bǔ)償費(fèi)用195.95元；住院補(bǔ)償封頂9人，享受大病2次補(bǔ)償7人。

二、高坡鄉(xiāng)新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)存在的主要問題分析

1.辦公管理方面存在的問題。第一，辦公用房擁擠，辦公條件落后。高坡鄉(xiāng)的辦公用房除存放資料和辦公用品外，留做補(bǔ)償農(nóng)民的服務(wù)面積己所剩無幾。每到補(bǔ)償高峰期，參合農(nóng)民只能在走廊里排隊(duì)等候，既降低了工作效率，也延誤了參合農(nóng)民的補(bǔ)償時(shí)間，還影響了友鄰部門單位的正常工作。高坡鄉(xiāng)合管所與社保所是兩塊牌子，一套人馬，共同的辦公場所不足10平方米，辦公室擺放3張辦公桌、2個(gè)文件柜、2張電腦桌后，面積已所剩無幾，過路的通道十分狹窄。因面積狹小。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的宣傳材料凌亂地堆在地上，有限的墻面上粘貼了寫有社保所與合管所工作職責(zé)的海報(bào)后，再也無地宣傳新型農(nóng)村合作醫(yī)療的常見問題，如報(bào)銷程序及所需材料、報(bào)銷比例、優(yōu)惠政策等，以致許多農(nóng)民在報(bào)銷時(shí)因不清楚相關(guān)問題而多次詢問辦公人員，不僅增加了工作負(fù)擔(dān)，還降低了工作效率。第二。辦公人員編制得不到解決，工作不安心。在民族地區(qū)。因編制緊張，辦公人員長期借調(diào)的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。高坡鄉(xiāng)唯一的鄉(xiāng)農(nóng)合辦公人員蓬發(fā)順原是鄉(xiāng)衛(wèi)生院院長，因工作需要已經(jīng)借調(diào)到鄉(xiāng)政府一年多了，但他的編制仍在鄉(xiāng)衛(wèi)生院，拿的也是衛(wèi)生院的工資，年終考核也在衛(wèi)生院。同樣的級別，在鄉(xiāng)政府拿工資比鄉(xiāng)衛(wèi)生院要高400元。在調(diào)查中他告訴我們：“不知道我的編制問題何時(shí)解決，如果解決不了，長期這么干我肯定很虧，回鄉(xiāng)衛(wèi)生院當(dāng)院長是不行了，干的是政府工作卻得不到相應(yīng)的待遇，所以，工作一直不安心?！边@種“人事不合一”的現(xiàn)象嚴(yán)重降低了工作效率，打擊了工作人員的工作積極性。

2.鄉(xiāng)、村醫(yī)療衛(wèi)生資源匱乏。第一，基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)落后，設(shè)備陳舊。目前，該鄉(xiāng)共有19個(gè)行政村，121個(gè)村民組，其中離鄉(xiāng)政府最遠(yuǎn)的龍?jiān)拼逵?7公里，但只有11個(gè)村有衛(wèi)生室，其他9個(gè)村的居民看病極不方便，這與衛(wèi)生部要求的“村村配備村衛(wèi)生室、農(nóng)民小病不出村的要求相距甚遠(yuǎn)”。鄉(xiāng)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級預(yù)防保健網(wǎng)絡(luò)的樞紐，是直接為農(nóng)民提供公共衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的主要場所，但從調(diào)查情況看，鄉(xiāng)衛(wèi)生院卻處于不上不下、最為尷尬的地位，農(nóng)民小病找村醫(yī)，大病去縣城，獨(dú)獨(dú)漏下了鄉(xiāng)衛(wèi)生院。2007年，高坡鄉(xiāng)門診病人全年僅有7319位，日平均只有20位，僅有的8張病床，使用率僅為10％左有，常年空置。不僅如此，衛(wèi)生院的醫(yī)療設(shè)備極其落后。該院除了常規(guī)的三件套——體溫計(jì)、血壓計(jì)、聽診器外，僅有的1臺“現(xiàn)代化”設(shè)備——X光機(jī)早在2004年就壞掉了。雖多次打報(bào)告給區(qū)衛(wèi)生局，但一直沒有人來修復(fù)，也沒重新購買新設(shè)備。第二，衛(wèi)技人員嚴(yán)重缺編，素質(zhì)較低。目前高坡鄉(xiāng)衛(wèi)生院嚴(yán)重缺編，按照貴州省衛(wèi)生廳有關(guān)文件規(guī)定，每1000個(gè)村民應(yīng)配備鄉(xiāng)衛(wèi)生院人員1.3人，照此推算，高坡鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)配備27位工作人員，但目前全衛(wèi)生院只有工作人員14人，其中，大專以上的僅3人，11人為中?；蛳喈?dāng)水平，高級職稱的更是一個(gè)也沒有。村級衛(wèi)生工作人員的素質(zhì)狀況更令人擔(dān)心。在高坡鄉(xiāng)，除街上村衛(wèi)生室醫(yī)生是正規(guī)中專文化外，其他的都是在開陽衛(wèi)校與清鎮(zhèn)衛(wèi)校進(jìn)修6個(gè)月后就背著藥箱“走馬上任”了。進(jìn)修前有的是以前的赤腳醫(yī)生，有的是自費(fèi)學(xué)醫(yī)，有的是受家族的耳濡目染，全部沒有正規(guī)的文憑。第三，衛(wèi)技人員待遇較差。據(jù)了解，在高坡鄉(xiāng)衛(wèi)生院，崗位津貼只有30％發(fā)到了工作人員手中，還有70％沒有到位。同時(shí)由于是差額撥款，再加上醫(yī)院營業(yè)狀況不好，工作人員連應(yīng)得的另一部分工資都得不到落實(shí)，更別提獎(jiǎng)金和其他福利了。待遇得不到落實(shí)，生活環(huán)境、工作條件艱苦以致大部分醫(yī)務(wù)人員都不愿在農(nóng)村工作，不用說大學(xué)畢業(yè)生，就是中專生也不愿立足于農(nóng)村，所以導(dǎo)致農(nóng)村醫(yī)技人員醫(yī)乏。村衛(wèi)生室的情況更是不容樂觀。現(xiàn)在，政府除每月補(bǔ)貼村衛(wèi)生室醫(yī)生100元外，再也沒有其他投入。有些村衛(wèi)生室醫(yī)生為了養(yǎng)活自己，對經(jīng)濟(jì)利益的追求有時(shí)超過了對職業(yè)道德的追求，長此以往，必將大大損害參合病人利益。

3.部分常見藥品進(jìn)價(jià)高于合醫(yī)賣價(jià)。為了統(tǒng)一管理，貴陽市統(tǒng)一了合醫(yī)價(jià)格，規(guī)定了鄉(xiāng)衛(wèi)生院的進(jìn)貨渠道，這本是一件好事。但在實(shí)際操作中由于對競標(biāo)成功的醫(yī)藥公司監(jiān)管不力，他們以物價(jià)上漲為借口，違反合同規(guī)定集體提高藥價(jià)，以致部分常見藥品進(jìn)價(jià)高于合醫(yī)賣價(jià)(見下表)。詳情見表to從下表可看出，差價(jià)最小的甘草片買價(jià)也比進(jìn)價(jià)低4.1％左右，而差價(jià)最大的陳香露白露片合醫(yī)賣價(jià)只有進(jìn)價(jià)的61％。

4.外出務(wù)工農(nóng)民參合積極性不高。近年來，鄉(xiāng)村開放，少數(shù)民族村民外出經(jīng)商務(wù)工的人員較多。2007年，高坡鄉(xiāng)轉(zhuǎn)移到本市范圍內(nèi)勞動(dòng)力5339人，轉(zhuǎn)移到本省內(nèi)本市外勞動(dòng)力254人，轉(zhuǎn)移到外省勞動(dòng)力3782人，外

出務(wù)工人員占了45.6％(高坡鄉(xiāng)農(nóng)業(yè)人口為20580人)。其中，轉(zhuǎn)移到省外的為18.4％，轉(zhuǎn)移到省內(nèi)其他地區(qū)的占1.2％。目前，高坡鄉(xiāng)實(shí)行的是“原籍參合、原籍報(bào)銷”的辦法，即外出農(nóng)民工要在戶口所在地參加、享受補(bǔ)償。補(bǔ)償有2種渠道：一是回本地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。這種方式既耽誤病情又耗費(fèi)錢財(cái)，大多患病村民都不會選擇；二是在外地治療后回來報(bào)銷，但報(bào)銷比例極低，縣級及以上的醫(yī)院報(bào)銷的比例僅有本地的1／2(門診)和2／3(住院)，新農(nóng)合對外出人員的吸引力不強(qiáng)。2007年，高坡鄉(xiāng)有8.7％的村民沒有參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療，其中，外出務(wù)工人員占了80％以上。補(bǔ)償比例偏低、對新型農(nóng)村合作醫(yī)療不了解、身體健康等原因造成了新型農(nóng)村合作醫(yī)療對外出農(nóng)民工的吸引力下降，由此也增加了政府的籌資難度。

三、完善貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的對策建議

1.加大上級政府的財(cái)政轉(zhuǎn)移支付力度。確保民族地區(qū)衛(wèi)生資源的有效需求。民族地區(qū)經(jīng)濟(jì)困難、財(cái)政收入微薄，這是不爭的事實(shí)，而經(jīng)濟(jì)落后所帶來的新農(nóng)合建設(shè)中醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展艱難、辦公場所緊張、辦公人員編制得不到解決、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生資源匱乏等又成為了擺在人們面前的一道難題。如何解決，自我發(fā)展民族經(jīng)濟(jì)當(dāng)然是首選，但需要的時(shí)間較長，不能解決新農(nóng)合試點(diǎn)所面臨的問題。所以最好的方法就是加大上級政府對民族地區(qū)的一般性財(cái)政轉(zhuǎn)移支付與專項(xiàng)財(cái)政轉(zhuǎn)移支付，以解決燃眉之急，保證新農(nóng)合的可持續(xù)發(fā)展。更重要的是，要確保民族地區(qū)的轉(zhuǎn)移支付、稅收返還等優(yōu)惠政策落實(shí)處，確保民族地區(qū)衛(wèi)生資源的有效需求。尤其要加大投入改、擴(kuò)建鄉(xiāng)(鎮(zhèn))衛(wèi)生院和農(nóng)村標(biāo)準(zhǔn)化衛(wèi)生室，購置、更新醫(yī)療衛(wèi)生設(shè)備，加強(qiáng)防疫、婦幼保健、計(jì)生等公共衛(wèi)生服務(wù)工作。同時(shí)，還應(yīng)采取積極措施，解決工作人員的編制與工資待遇問題，廣納人才。一是定向培養(yǎng)適用人才，鼓勵(lì)醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生和城市衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的在職或離退休衛(wèi)生技術(shù)人員到鄉(xiāng)、村服務(wù)。二是在醫(yī)療技術(shù)人員選用上，可以把那些有較高醫(yī)療水平的個(gè)體醫(yī)生選聘到衛(wèi)生院的醫(yī)療崗位上，有關(guān)部門要做好鄉(xiāng)、村個(gè)體診所的醫(yī)療資源的牽線整合工作。三是建立城市衛(wèi)生支援鄉(xiāng)、村的長效機(jī)制，城市醫(yī)院要選派醫(yī)務(wù)人員輪流定期到縣級醫(yī)院和鄉(xiāng)衛(wèi)生院幫助開展醫(yī)療服務(wù)和技術(shù)培訓(xùn)；四是國家應(yīng)制定鄉(xiāng)、村衛(wèi)生技術(shù)人員職稱晉升的傾斜政策，鼓勵(lì)鄉(xiāng)、村衛(wèi)生技術(shù)人員安心工作。

2.強(qiáng)化對新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品供應(yīng)商的監(jiān)管。合醫(yī)藥品進(jìn)價(jià)高于賣價(jià)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金就會更多地落入各藥品供應(yīng)商囊中，表面上看衛(wèi)生院的利益受到了損害。其實(shí)不然，參合農(nóng)民的利益受到更大的隱性損害。因?yàn)?，第一，即使效果不如虧本的藥品，鄉(xiāng)衛(wèi)生院在處方時(shí)大多會用營利的藥品來代替。參合農(nóng)民花了錢，就診效果卻不明顯，多次反復(fù)就醫(yī)必將增加成本。第二，鄉(xiāng)衛(wèi)生院做著虧本的生意，態(tài)度與情緒自然較差，工作起來容易出事故，受害的還是參合農(nóng)民。因此，政府部門應(yīng)加強(qiáng)對新型農(nóng)村合作醫(yī)療藥品供應(yīng)商的監(jiān)管，不準(zhǔn)私自抬高進(jìn)價(jià)。對于違反規(guī)定的，政府部門可利用行政與經(jīng)濟(jì)手段加以干預(yù)，數(shù)倍罰款；或利用法律武器解除合同、討回公道、賠償損失；然后再尋找進(jìn)貨渠道正規(guī)、價(jià)格合理、有信譽(yù)的企業(yè)作為長期藥品供應(yīng)商，并與其簽訂協(xié)議，規(guī)定價(jià)格必須低于市場價(jià)或與市場持平。

3.采取有效措施，提高外出務(wù)工農(nóng)民的參合積極性。新型農(nóng)村合作醫(yī)療是建立在集合大量人數(shù)、分散風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制之上的，青壯年農(nóng)民參合的積極性將是決定這項(xiàng)制度成敗的關(guān)鍵。而到外地務(wù)工的農(nóng)民，恰恰就是這部分群體。因此，解決好外出務(wù)工人員受益難、參合率低的問題不僅關(guān)系到貧困民族鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，更是解決了各級政府的一個(gè)難題。可采取以下措施，積極動(dòng)員外出民工參合：第一，采取多種宣傳手段，動(dòng)員他們主動(dòng)參合?？梢脏l(xiāng)政府和村委會的名義，向他們寄送一封公開信，告知新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資標(biāo)準(zhǔn)、補(bǔ)償模式、參合辦法、補(bǔ)償政策、注意事項(xiàng)等?？紤]到外出務(wù)工人員的流動(dòng)性較大，寄信前可電話聯(lián)系，核實(shí)好地址后再郵寄，以免浪費(fèi)資源，耽誤農(nóng)民參合；還可通過外出農(nóng)民工的留守家屬與他們聯(lián)系，委托留守家人代為參合；或者村委會以電話形式與他們聯(lián)系，告之參合的權(quán)利與義務(wù)，征得本人同意，代為辦理參合。第二，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就地就診，就地報(bào)銷?？稍谕獬鰟?wù)工農(nóng)民較集中的地方建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立農(nóng)民工就醫(yī)專門窗口，參合農(nóng)民在門診就醫(yī)時(shí)，可憑合作醫(yī)療證在外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受直接減免，大病住院時(shí)享受原籍縣級醫(yī)院同樣的起付線和補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)，出院后由外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行初審并當(dāng)即減免，然后通過網(wǎng)絡(luò)直接傳到縣(區(qū))合管辦，實(shí)施計(jì)算機(jī)網(wǎng)上直接審核，及時(shí)向外建定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃撥先期墊付資金。第三，簡化報(bào)銷程序，解決報(bào)銷難的問題。應(yīng)本著“減少環(huán)節(jié)、簡化程序、方便群眾、減輕負(fù)擔(dān)”的原則，對外出農(nóng)民工的補(bǔ)償建立“三個(gè)通道”：即患者本人利用返鄉(xiāng)或探親的機(jī)會，直接到縣合辦辦理補(bǔ)償手續(xù)；或委托在家親屬代為到縣合管辦辦理補(bǔ)償手續(xù)；或委托原籍地的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核員代理補(bǔ)償手續(xù)。這三個(gè)通道的建立，極大地便利了，外出農(nóng)民工，從根本上解決了他們報(bào)銷難的問題。

責(zé)任編輯李華