莊瑩瑩 麻海春

[關(guān)鍵詞] 日間手術(shù) 麻醉

[中圖分類(lèi)號(hào)] R614.1[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A[文章編號(hào)] 1004-8650(2009)12-105-03

日間手術(shù)又稱(chēng)非住院手術(shù),它的概念最早由英國(guó)小兒外科醫(yī)師Nichol提出的,是指選擇一定適應(yīng)癥的病人,在一個(gè)工作日內(nèi)安排病人住院、手術(shù),術(shù)后觀察,恢復(fù)和辦理出院,病人不在醫(yī)院過(guò)夜。在這之后也有一些人對(duì)于日間手術(shù)作出了一些定義,但其中都沒(méi)有明確說(shuō)明是否包括門(mén)診手術(shù)。而國(guó)際日間手術(shù)學(xué)會(huì)(International Association for Ambulatory Surgery, IAAS)在2003年將日間手術(shù)明確定義為:患者入院、手術(shù)和出院在一個(gè)工作日完成的手術(shù),除外在醫(yī)師診所或醫(yī)院開(kāi)展的門(mén)診手術(shù)。

日間手術(shù)在國(guó)外發(fā)展比較領(lǐng)先,已有30多年的歷史,早在1970年,美國(guó)出現(xiàn)了第一個(gè)日間手術(shù)中心,之后許多國(guó)家相繼開(kāi)展日間手術(shù)。手術(shù)數(shù)量及范圍都在不斷擴(kuò)大,截止到2003年,美國(guó)日間手術(shù)占外科手術(shù)的83.5%,在英國(guó)這一比例達(dá)到了62.5%,而在我國(guó)香港,這一數(shù)值也達(dá)到了42.5%[1]。日間手術(shù)對(duì)患者及醫(yī)療工作都有很大的優(yōu)勢(shì),它在很大程度上解決了患者看病難、看病貴的問(wèn)題,降低了醫(yī)療費(fèi)用,縮短了等待時(shí)間,也可避免患者在院的交叉感染及精神心理負(fù)擔(dān),對(duì)于醫(yī)療工作方面它可以縮短住院天數(shù),提高床位利用率,充分有效的利用衛(wèi)生資源等等。正因?yàn)檫@些優(yōu)勢(shì),它也不斷的被醫(yī)生和患者所接受,截止到2006年底,我國(guó)上海市97張日間手術(shù)床位共實(shí)施手術(shù)近3000例[2],可見(jiàn)日間手術(shù)在我國(guó)也在不斷壯大,有著廣闊的發(fā)展空間。

1日間手術(shù)的麻醉的概念[3]:

日間手術(shù)麻醉又稱(chēng)非住院手術(shù)麻醉,是指麻醉醫(yī)生為病人提供即日住院、手術(shù)和出院的麻醉,現(xiàn)已成為一個(gè)亞麻醉專(zhuān)業(yè)。

2患者的選擇

按美國(guó)麻醉協(xié)會(huì)(ASA)標(biāo)準(zhǔn)選擇Ⅰ～Ⅱ級(jí)的患者,若患者存在并存疾病且穩(wěn)定在3個(gè)月以上,在密切監(jiān)測(cè)下ASAⅢ級(jí)也可;年齡在65歲以?xún)?nèi);手術(shù)時(shí)間以1～2小時(shí)為宜,最多不超過(guò)3小時(shí);術(shù)前評(píng)估不會(huì)發(fā)生大出血、呼吸困難等;出院還需要有家人陪同回家、共同居住,以保證有緊急情況發(fā)生時(shí)能及時(shí)與醫(yī)護(hù)人員聯(lián)系。

3麻醉前對(duì)患者的評(píng)估

術(shù)前評(píng)估對(duì)于日間手術(shù)的安全性是不可忽視的,由于日間手術(shù)的患者一般狀態(tài)較好、手術(shù)創(chuàng)傷小、對(duì)生理影響小、術(shù)后并發(fā)癥少,所以大多數(shù)麻醉醫(yī)生并沒(méi)有做到術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估。作為一名麻醉醫(yī)生,我們要從一般情況、體格檢查、各種化驗(yàn)檢查、既往史等多方面對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估,以便了解患者的第一手資料,做好充分的準(zhǔn)備,以便提早預(yù)防、及時(shí)處理可能給患者造成危害的各種因素。

4必要的麻醉前準(zhǔn)備

日間手術(shù)患者同擇期的住院手術(shù)患者一樣,術(shù)前需要禁食、禁飲,給與患者精神及心理上的支持,麻醉前用藥也是必要的,以達(dá)到鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、減少分泌物等作用,以減少術(shù)后的各種并發(fā)癥。我們常選用短效地西泮類(lèi)和抗交感類(lèi)藥物,它們可提供滿(mǎn)意的鎮(zhèn)靜、遺忘、抗焦慮作用,而不會(huì)延遲恢復(fù)時(shí)間,抗膽堿藥則根據(jù)患者的實(shí)際情況選用[4]。

5麻醉方法及用藥

日間手術(shù)的大多數(shù)都是擇期手術(shù),它也同住院患者的擇期手術(shù)一樣,需要有完善的麻醉設(shè)施,齊全的搶救藥品及設(shè)備,要有術(shù)后恢復(fù)室。

日間手術(shù)的麻醉方式包括全身麻醉、局部麻醉、靜脈麻醉復(fù)合局部麻醉等。近幾年,監(jiān)護(hù)麻醉管理(monitored anesthesia care, MAC[5])技術(shù)比較盛行,是多數(shù)麻醉醫(yī)生選擇的方法,他是指麻醉醫(yī)生對(duì)接受診斷性或治療性操作的患者采用鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥物緩解焦慮并使術(shù)中遺忘、緩解疼痛和其他傷害性刺激等途徑使患者安全舒適。MAC實(shí)質(zhì)是全身麻醉復(fù)合局部麻醉,即在局麻手術(shù)中,由麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)實(shí)施鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛,并檢測(cè)患者的生命體征。它既保留了局麻的優(yōu)點(diǎn),又可避免全麻的不良反應(yīng),還有利于術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。目前在美國(guó),MAC在日間手術(shù)的使用率超過(guò)了30%[6]。

自從靶控輸注(TCI)技術(shù)的應(yīng)用以來(lái),麻醉藥的給藥方式就進(jìn)入了一個(gè)新的領(lǐng)域,在麻醉工作中它顯示出了無(wú)比的優(yōu)越性。TCI是指在輸注靜脈麻醉藥時(shí)應(yīng)用藥代動(dòng)力學(xué)和藥效動(dòng)力學(xué)原理,通過(guò)調(diào)節(jié)靶濃度來(lái)控制或維持麻醉在適當(dāng)?shù)纳疃?以滿(mǎn)足臨床要求的一種靜脈給藥方法。它代表了靜脈麻醉給藥系統(tǒng)的發(fā)展趨勢(shì),它增加了靜脈麻醉的可控性。TCI技術(shù)應(yīng)用到日間手術(shù)麻醉,對(duì)于日間手術(shù)麻醉也起到了一定的推動(dòng)作用,TCI技術(shù)應(yīng)選用Ke0(效應(yīng)室藥物消除速率常數(shù))大,并且t1/2ke0(血漿和效應(yīng)部位藥物濃度發(fā)生平衡達(dá)50%所需要的時(shí)間)小的藥物為宜,所以以丙泊酚和瑞芬太尼成為最佳用藥,二者血漿和效應(yīng)室都能很快達(dá)到平衡,這兩種藥也已成為日間手術(shù)的主要麻醉藥,可見(jiàn),TCI與短效靜脈麻醉藥結(jié)合可使日間手術(shù)的麻醉得到更好的控制,優(yōu)于傳統(tǒng)的給藥方式[7],也可最大限度的避免不良反應(yīng)的發(fā)生,有利于患者早蘇醒,早離院。

6快通道

術(shù)后患者的麻醉恢復(fù)分為3階段:(1)恢復(fù)早期;麻醉結(jié)束到患者蘇醒。(2)恢復(fù)中期:清醒后達(dá)出院標(biāo)準(zhǔn)。(3)恢復(fù)晚期:出院后至全部恢復(fù)。若患者在手術(shù)室即達(dá)到恢復(fù)中期,即為快通道,快通道的準(zhǔn)入制度非常嚴(yán)格[8]。由于在前兩期患者術(shù)后疼痛、惡心、嘔吐、頭疼、頭暈等并發(fā)癥易于發(fā)生,所以在這段時(shí)間我們應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù),恰當(dāng)?shù)仡A(yù)防和處理這些并發(fā)癥可縮短術(shù)后患者的院內(nèi)恢復(fù)時(shí)間,并且在麻醉中使用起效快、代謝快、術(shù)后殘余少的藥物,以及采用監(jiān)測(cè)麻醉處理技術(shù)可使患者安全的進(jìn)入快通道,從而近一步縮短住院時(shí)間,節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用,也可減少術(shù)后的不良事件的發(fā)生[9]。這一概念目前在世界范圍內(nèi)已被廣泛接受。

7術(shù)后疼痛及惡心嘔吐

7.1術(shù)后疼痛是日間手術(shù)最常見(jiàn)的并發(fā)癥,在術(shù)后的各個(gè)恢復(fù)期都可能發(fā)生,發(fā)生在早、中期的疼痛,我們可以及時(shí)處理,但若發(fā)生在恢復(fù)晚期,就得患者自行服用鎮(zhèn)痛藥。MAC及快通道的應(yīng)用可以減少術(shù)后的早期疼痛,而在出院時(shí)服用非甾體累抗炎藥(NSAID)如布洛芬、雙氯芬酸也可起到較強(qiáng)的陣痛作用,并且減輕患者對(duì)阿片類(lèi)藥物的需求,PCA的應(yīng)用在術(shù)后鎮(zhèn)痛方面也有著一定的價(jià)值。因此,加強(qiáng)疼痛控制是日間手術(shù)重要的研究方面。

7.2惡心、嘔吐的發(fā)生率僅次于術(shù)后疼痛,它可增加腹內(nèi)壓、顱內(nèi)壓、可引起誤吸,心動(dòng)過(guò)緩等,嚴(yán)重者還可引起死亡。所以我們應(yīng)做到積極預(yù)防和處理,長(zhǎng)托寧、胃復(fù)安等對(duì)于預(yù)防都有一定的作用;昂丹司瓊、氟哌利多均是很有效的止吐藥物;而丙泊酚的應(yīng)用也使術(shù)后惡心嘔吐發(fā)生率降低。

有證據(jù)表明,術(shù)后鎮(zhèn)痛治療和術(shù)后預(yù)防性地使用止吐藥將有助于加快患者術(shù)后蘇醒過(guò)程[10]。

8離院標(biāo)準(zhǔn)[11]

日間手術(shù)患者的離院標(biāo)準(zhǔn)要比住院患者更加嚴(yán)格,具體如下(1)意識(shí)和定向力恢復(fù)正常;(2)下肢的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能、本體感覺(jué)和反射以及排便功能恢復(fù)正常,尤其是椎管內(nèi)麻醉的患者;(3)呼吸、循環(huán)穩(wěn)定;(4)無(wú)手術(shù)和麻醉相關(guān)并發(fā)癥;(5)膀胱鏡檢查后尿液清澈;(6)要有家屬護(hù)送。

9 患者滿(mǎn)意度

由于日間手術(shù)被更多的患者所接受,所以我們也要了解患者對(duì)于日間手術(shù)是否滿(mǎn)意。有研究顯示[12],超過(guò)95%的患者在出院時(shí)和術(shù)后30天對(duì)日間手術(shù)均表示滿(mǎn)意;然而,出院時(shí)表示完全滿(mǎn)意的患者為74.5%;術(shù)后30天仍表示完全滿(mǎn)意的患者僅為62.4%,術(shù)后鎮(zhèn)痛、待術(shù)時(shí)間、過(guò)渡間條件是影響患者出院時(shí)滿(mǎn)意度的三大主要因素;手術(shù)結(jié)果、手術(shù)信息、術(shù)后鎮(zhèn)痛是影響患者術(shù)后30天滿(mǎn)意度的主要因素。二者都提到的術(shù)后疼痛強(qiáng)度是影響滿(mǎn)意度的決定性因素,這也是與我們麻醉息息相關(guān)的。有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛不僅加快了術(shù)后恢復(fù)和降低了患病率,而且也有較高的滿(mǎn)意度。因此,加強(qiáng)疼痛控制是日間手術(shù)重要的研究方面。

日間手術(shù)的麻醉雖有很多優(yōu)勢(shì),但也有潛在的風(fēng)險(xiǎn),所以我們一定要加強(qiáng)麻醉醫(yī)生的職業(yè)操守,按照原則、規(guī)范來(lái)進(jìn)行麻醉,全面地進(jìn)行術(shù)前評(píng)估,選用最佳的麻醉方法與藥物,盡可能的減少術(shù)后并發(fā)癥,認(rèn)真地判斷出院標(biāo)準(zhǔn),以確保患者的安全。

參考文獻(xiàn)

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(收稿日期:2009-10-4)