王　丹　劉沛錠　查錦東

[摘要]目的 探討B(tài)超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光治療輸尿管上段結石的療效。方法 回顧性分析62例輸尿管上段結石,采用B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術的臨床資料。結果 62例中54例一期取凈結石,8例二期取凈結石,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結論 MPCNL治療輸尿管上段結石安全、簡便、結石清除率高、并發(fā)癥相對較少。

[關鍵詞]B超引導;經(jīng)皮腎穿刺術;輸尿管上段結石;鈥激光

[中圖分類號]R691.4 [文獻標識碼] A [文章編號]1004-8650(2009)10-067-02

輸尿管上段結石根據(jù)不同的情況一般可以采取藥物排石或體外沖擊波碎石術(ESWL)治療,以前的手術治療方法是通過輸尿管鏡逆行進入患側輸尿管,發(fā)現(xiàn)結石并將其擊碎、排出。但上述方法存在逆行進鏡困難,手術失敗以及術后結石殘留腎內(nèi)并再次阻塞輸尿管的可能。我院2006年7月-2008年12月,采用B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術(MPCNL)治療62例輸尿管上段結石,療效滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組62例,男37例,女25例;年齡23-64歲,平均37.5歲;病史最長3年,最短1周;其中雙側輸尿管結石18例,輸尿管內(nèi)多發(fā)結石6例;結石均位于第4腰椎橫突至腎盂輸尿管交界處,大小1.5cm×0.6cm-3.0cm×1.2cm;62例均有不同程度腎積水,曾行ESWL治療失敗7例,有輸尿管上段手術史5例,合并腎功能不全3例。術前全部患者均接受泌尿系B超、靜脈腎盂造影(IVP)檢查,IVP,部分患者行逆行腎盂造影或MRU檢查。

1.2 手術器械

美國產(chǎn)科醫(yī)人Powersuit 100W鈥激光治療儀。B型超聲診斷儀,使用低頻探頭;腎穿刺針;腎筋膜擴張器;F3.5斑馬導絲;Wolf F8/9.8輸尿管硬鏡;Peelaway塑料薄鞘。

1.3 手術方法

1.3.1 建立通道:采用持續(xù)硬脊膜外麻醉,先取截石位,患側逆行插人F5或F6輸尿管導管,并留置雙腔氣囊尿管,然后轉為平俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕使腰背成一拱狀面。超聲檢查腎臟及腎周臟器,若腎積水不明顯,可嘗試經(jīng)輸尿管導管注水產(chǎn)生“人工腎積水”。常規(guī)取第11肋間或第12肋下,肩胛線至腋后線之間為穿刺區(qū)域。B超探頭裝上穿刺引導架,實時縱切或橫切掃查腎臟及其周圍臟器,確定最佳穿刺角度及深度,注意避開胸腔及肋骨,引導18G 腎穿刺針經(jīng)皮穿刺進入腎臟,62例均選擇穿刺腎臟中盞。拔出套管針,見尿液自穿刺針溢出,證明穿刺成功。置入斑馬導絲。順導絲以筋膜擴張器擴張穿刺通道,F8開始,以2F遞增,擴張至F16 或者F18,留置Peelaway鞘,建立經(jīng)皮腎通道。

1.3.2 碎石取石:輸尿管鏡在直視下進人腎盂,觀察腎內(nèi)結石及輸尿管上段結石,找到腎孟輸尿管開口,將Peelaway薄鞘沿輸尿管鏡向下旋轉,盡可能靠近腎盂輸尿管連接部,或將Peelaway薄鞘置人輸尿管腔內(nèi),接近結石。從輸尿管硬鏡操作通道導人鈥激光光纖,用鈥激光擊碎結石,功率控制在40-60 W,將結石打為細沙狀。采用液壓灌注泵和同時輸尿管導管注水沖洗的方法將結石沖出。若結石合并息肉,可先對息肉進行燒灼,然后再碎石取石。取盡結石后,常規(guī)在斑馬導絲引導下,置入5F雙J管作輸尿管內(nèi)引流,并置14-16F腎造瘺管一根固定。雙J管1-1.5個月后拔出,腎造瘺管術后3-4天拔出。術后3-4天復查腹部平片觀察雙J管位置以及結石殘留情況。

2 結果

62例均一次穿刺成功,一期手術成功54例,1例因穿刺流出膿液,先留置F16造瘺管,充分引流,感染控制后行二期經(jīng)皮腎鏡鈥激光碎石術手術取石成功,其余病例均二期手術成功。手術時間30-140min,平均62 min(自穿刺開始至留置腎造瘺管完畢)。一期結石取凈率87%(54/62),二期結石取凈率100%。無結腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術中出血50-400ml,平均約80ml,無術中大出血,所有病例均無輸血。術后3-5d,平均4d。平均住院時間7d。隨訪1個月-2年,無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

PCNL解決了經(jīng)尿道輸尿管鏡難于進鏡的難題,同時避免了開放手術創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多的問題[1]。Goel等[2]報告無需輔助治療,PCNL治療梗阻性輸尿管近段結石成功率達98.5%。隨著技術的改進、發(fā)展,微通道概念即MPCNL的建立,取得了較滿意的臨床效果,顯著降低了術中大出血、腎皮質撕脫等嚴重并發(fā)癥,近年來已被認為是治療上尿路復雜性結石的首選方法[3]。

經(jīng)皮腎鈥激光治療輸尿管上段結石成功的關鍵是建立良好的腎穿刺通道,術前應根據(jù)各項檢查結果制定詳細的穿刺路線,C臂機X線定位有助于精確穿刺路徑的建立,但B超定位比X線定位更方便,操作簡單,術前無需輸尿管插管、造影或者鏡檢,沒有X射線對人體輻射的影響,醫(yī)生和患者都容易接受。特別是腎積水比較明顯時,B超定位應為首選。本組62例病人,在B超引導下一次性建立通道成功,且操作時間短,方便、簡單,提示B超定位可作為穿刺引導的首選。筆者體會在B超引導下可看到針穿入深度、位置,穿刺時應注意進針的角度、深度,使皮膚與腎盞距離最短。穿刺中盞可保證上、下盞均可看見,并可較容易進入腎盂到達輸尿管,是處理輸尿管上段結石最常見的通道。

鈥激光是一種新的脈沖式激光器,其工作遞質是包含在釔鋁石榴石晶體里的鈥,激光波長為2100nm,可以通過軟光纖傳遞。其脈沖時間為0.25ms,遠小于組織熱傳導速度,對周圍組織熱損傷極小,組織穿透深度小于0.4 cm,能擊碎各種成分結石,便于結石排出[5]。我們體會利用經(jīng)皮微創(chuàng)鈥激光治療輸尿管上段結石有如下優(yōu)點:①能夠避免逆行輸尿管鏡碎石術自下而上沖擊結石,對于那些活動度較好的結石導致結石再次回退腎內(nèi)的可能。②鈥激光對于息肉包裹的結石具有優(yōu)越性,可以燒灼息肉,顯露結石。選擇適當?shù)拟€激光功率,能將結石打成粉末或細沙狀,可以較容易隨沖洗水沖出體外,如果伴有輸尿管狹窄,可以用鈥激光做狹窄處環(huán)形切開。③對于尿道狹窄或前列腺增生患者,逆行輸尿管鏡進鏡可能會造成尿道的損傷或者無法進鏡,經(jīng)皮微創(chuàng)鈥激光技術由于采取順行入路,避免發(fā)生由于上述通道限制而出現(xiàn)的碎石困難。手術要點:①在這個過程中,留置一根金屬導絲作為安全導絲至關重要,萬一工作鞘脫出,可沿著導絲再次進入腎臟收集系統(tǒng)內(nèi);否則,往往需要重新穿刺造瘺。②在實際操作中穿刺點應盡量選取12肋緣下腋后線上,確保能經(jīng)腎外后側“無血管區(qū)”進入集合系統(tǒng)。③術中操作動作要輕柔,尤其是在進入輸尿管管腔時,防止術中腎盞的撕裂造成術后出血難止的情況,取石時注意不要誤抓腎或輸尿管組織。④術中出血較多時,應暫停手術,封閉Peelaway鞘或置入導管壓迫止血,一般均能控制,若不能控制則要開放手術或腎動脈栓塞止血。

本組治療輸尿管上段結石62例,I期取石凈石率達到87%,無明顯并發(fā)癥的發(fā)生,剩下病例均能Ⅱ期取石成功,療效明顯高于其他手術方法,與國內(nèi)相關報道一致[3,5]。綜上:B超引導下微創(chuàng)經(jīng)皮腎鈥激光碎石術治療輸尿管上段結石安全、簡便、結石清除率高、并發(fā)癥相對較少,是治療輸尿管上段結石的理想方法之一。

參考文獻:

[1] 郭豐富,邵志強,王廣健等.B超引導經(jīng)皮腎鏡下氣壓彈道聯(lián)合超聲碎石術治療上尿路結石(附496例報告)[J].山東醫(yī)藥,2008,48(3):67-68.

[2] Goel R,Aron M,WKesarwani PK,el a1.Percutaneous antegrade removal of impacted upperureteral calculi:still the treatment of Choice in developing countries[J].J Endour,2005,19(1):54-57.

[3] 李遜,何朝輝,曾國華等.上尿路結石的現(xiàn)代治療方法的探討(附5178例報告).臨床泌尿外科雜志,2004,19(6):32.

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[5] 李遜.上尿路結石的現(xiàn)代治療.廣東醫(yī)學,20O7,28(9):l381.

(收稿日期2009-06-19)