黃定良

【摘要】 目的 探討β₁受體阻滯劑治療風(fēng)濕性心臟病心力衰竭的療效。方法 對(duì)28例風(fēng)濕性心臟病患者，在常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、抗血栓”等治療的基礎(chǔ)上，加用β₁受體阻滯劑，通過半年的嚴(yán)密隨訪觀察。結(jié)果 28例心力衰竭患者，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例，死亡2例，治療有效率達(dá)78.5%。結(jié)論 在基層醫(yī)院β₁受體阻滯劑治療風(fēng)濕性心臟病是一種有效、簡便、安全的方法。

【關(guān)鍵詞】 β₁受體阻滯劑；風(fēng)心病；心力衰竭；療效觀察

隨著我國社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人民居住環(huán)境的改善，風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率已經(jīng)呈總體下降的趨勢(shì)。但由于我國地域遼闊，氣候環(huán)境,條件差異較大，在局部寒冷、潮濕、經(jīng)濟(jì)相對(duì)欠發(fā)達(dá)的地區(qū)，風(fēng)濕性心臟病仍然是基層醫(yī)院慢性心力衰竭患者的主要原因之一。根據(jù)我國基層醫(yī)院慢性心力衰竭患者主要原因初步調(diào)查［1］，就全國而言在基層醫(yī)院慢性心力衰竭主要原因調(diào)查中，風(fēng)濕性心臟病位居第三。由于風(fēng)濕性心臟病所至的心力衰竭有其獨(dú)特的解剖病理特點(diǎn)，心力衰竭癥狀難以控制，易反復(fù)發(fā)作。因此，風(fēng)濕性心臟病所致的心力衰竭是基層醫(yī)院在治療中經(jīng)常遇到的難題之一。我院內(nèi)科自2007年1月至12月共收治慢性風(fēng)濕性心臟病28例，在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，加用β₁受體阻滯劑治療取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 28例風(fēng)濕性心臟病患者均為我院內(nèi)科住院患者，均經(jīng)病史、體檢、胸片、超聲心動(dòng)圖確診。如（表1）。

1.2 心臟瓣膜病變 所有病例經(jīng)心臟超聲心動(dòng)圖檢查，其中單純二尖瓣狹窄6例，二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全22例，在22例中有3例存在輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全。

1.3 心電圖資料 28例患者中，表現(xiàn)為快速心房纖顫［3］有23例，竇性心動(dòng)過速有5例。

1.4 治療方法 對(duì)所有患者在心力衰竭急性期首先給予常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”等基礎(chǔ)治療，待患者胸悶、氣急、體液潴留等心力衰竭癥狀減輕后，開始服用具有選擇性的β₁受體阻滯劑美托洛爾，始服劑量12.5 mg，2次/d。若患者在兩周內(nèi)無不良反應(yīng)，服用劑量加倍，力爭達(dá)到目標(biāo)劑量50~72.5 mg，2次/d；若患者不能達(dá)到目標(biāo)劑量，則堅(jiān)持服用能耐受的最大劑量。部分患者如果同時(shí)服用地高辛，美托洛爾劑量要根據(jù)患者心率、血壓等指標(biāo)適當(dāng)減量。

1.5 隨訪觀察 患者在住院期間按護(hù)理級(jí)別進(jìn)行觀察，出院患者指定專人負(fù)責(zé)隨訪，要求半月進(jìn)行一次隨訪，每次詳細(xì)檢查患者心率、血壓等指標(biāo)，并按NYHA或6 min步行實(shí)驗(yàn)法對(duì)心功能進(jìn)行分級(jí)。

1.6 療效指標(biāo) 按NYHA分級(jí)，若患者心功能恢復(fù)至Ⅱ級(jí)為顯效，Ⅲ級(jí)為有效，Ⅳ級(jí)為無效。

2 結(jié)果

本組病例通過長達(dá)半年時(shí)間進(jìn)行追蹤觀察，在28例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者中，心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)4例。死亡2例，其中1例死于急性腦血管栓塞，1例因心力衰竭惡化所致。在本組病例中，治療有效率達(dá)78.5%。

3 討論

風(fēng)濕性心臟病目前是我國基層醫(yī)院心力衰竭患者主要原因之一。雖然成人慢性心力衰竭診斷與治療指南早已把β₁受體阻滯劑作為治療心力衰竭的標(biāo)準(zhǔn)藥物之一，但風(fēng)濕性心臟病所致的心力衰竭其解剖結(jié)構(gòu),病理生理變化與其他原因所致的心力衰竭有所區(qū)別，并有其獨(dú)自的特點(diǎn)。風(fēng)濕性心臟病主要表現(xiàn)為對(duì)心臟瓣膜呈慢性進(jìn)行性損害，一般以二尖瓣病變?yōu)橹?，常常?dǎo)致二尖瓣狹窄或合并關(guān)閉不全；另外，二尖瓣狹窄產(chǎn)生左房和容量超負(fù)荷，改變了心臟電生理特征，而且風(fēng)濕本身也損害竇房結(jié)和產(chǎn)生結(jié)間束纖維化。因此，風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者大都伴心房纖顫，心房纖顫在一定程度上加重了心力衰竭治療的難度，同時(shí)也使許多患者過早喪失勞動(dòng)和生活自理能力。

風(fēng)濕性心臟病導(dǎo)致心力衰竭存在三個(gè)始動(dòng)因素①二尖瓣狹窄使左心室充盈受損，早期表現(xiàn)為心室舒張功能不全，晚期伴嚴(yán)重的心肌收縮功能障礙；②二尖瓣狹窄部分伴有關(guān)閉不全，以致心臟每博輸出量減少；③風(fēng)濕性心臟病晚期，一般都有并發(fā)快速型心房纖顫，心房收縮處于一種無序狀態(tài)。因此，常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”等基礎(chǔ)治療，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病心力衰竭而言，療效相對(duì)較差，而且心力衰竭癥狀既使得到暫時(shí)控制也容易反復(fù)。本組病例，筆者在“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”和抗血栓等常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，選擇使用β₁受體阻滯劑美托洛爾，則具有很強(qiáng)的針對(duì)性，它作用于心力衰竭的三個(gè)始動(dòng)因素。美托洛爾通過以下機(jī)制發(fā)揮治療作用，①它具有降心率作用，使心室舒張期延長，從而改善心室充盈，特別是對(duì)于伴有快速型心房纖顫的患者，有效的心室率控制是改善心功能的主要途徑；②它具有擴(kuò)血管、降壓作用，減輕心臟的后負(fù)荷，在一定程度上減少二尖瓣反流，使心臟每博輸出量增加；③它具有上調(diào)β₁受體密度的作用，恢復(fù)心肌對(duì)兒茶酚胺的敏感性，適當(dāng)改善心肌收縮功能。在本組28例風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者中，顯效15例，有效7例，治療總有效率達(dá)78.5%。

風(fēng)濕性心臟病心力衰竭從理論上講，應(yīng)該對(duì)瓣膜病變的情況、心功能狀況、患者的經(jīng)濟(jì)承受能力等綜合因素進(jìn)行客觀評(píng)估，從而進(jìn)行瓣膜成形術(shù)或換瓣手術(shù)，達(dá)到根治的目的。但在我國廣大的農(nóng)村，因受經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療技術(shù)及換瓣術(shù)后需要終生抗凝治療而無法堅(jiān)持等諸多因素限制，在手術(shù)治療受限的情況下，對(duì)于風(fēng)濕性心臟病心力衰竭患者，在常規(guī)“強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管”和抗血栓等治療基礎(chǔ)上，長期服用β₁受體阻滯劑來阻滯或延緩心力衰竭的發(fā)展是一種有效、簡便、安全的治療方法。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 胡大一，馬長生.心臟病學(xué)實(shí)踐.人民衛(wèi)生出版社，2004：566-569.

［2］ 陸再英，葉任高.內(nèi)科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2004：166-175.

［3］ 黃宛.心房顫動(dòng)及心房撲動(dòng).人民衛(wèi)生出版社，1998：10.