王晶晶 張繼佳 王超

【摘 要】目的：分析風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病所致感染性心內(nèi)膜炎的流行病學(xué)變化，探討不同治療策略療效及預(yù)后的差異。方法：選取121例風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病所致感染性心內(nèi)膜炎患者，分析其臨床資料，對(duì)其病原學(xué)特點(diǎn)及療效預(yù)后等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：①風(fēng)濕性瓣膜性心臟病43例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病78例。②血培養(yǎng)病原菌以金黃色葡萄球菌（48株）及A族乙型溶血性鏈球菌（45株）為主。③不同治療策略下，風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組臨床治愈率及半年死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）；不同疾病組內(nèi)，單純藥物治療組和藥物+手術(shù)治療組臨床治愈率及半年死亡率比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。結(jié)論：瓣膜性心臟病所致感染性心內(nèi)膜炎病原菌以葡萄球菌及鏈球菌為主，菌種呈多樣化；相較非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，風(fēng)濕性瓣膜性心臟病的臨床治愈率更低，半年死亡率更高；無論是風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，積極的手術(shù)干預(yù)療效較好，半年死亡率低于單純內(nèi)科藥物治療。

【關(guān)鍵詞】 感染性心內(nèi)膜炎；瓣膜性心臟病；風(fēng)濕性；非風(fēng)濕性；贅生物；病原菌

【ABSTRACT】Objective：To analyze the epidemiological changes of infectious endocarditis caused by rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease，and to explore different therapeutic strategies，curative effect and prognosis.Methods：One hundred and twenty-one patients with infectious endocarditis caused by rheumatic valvular heart disease and non-rheumatic valvular heart disease were selected and their clinical data were analyzed.Their etiological characteristics，curative effect and prognosis were analyzed.Results：①Rheumatic valvular heart disease 43 cases and non-rheumatic valvular heart disease 78 cases.②Staphylococcus aureus（48 strains）and Group A Streptococcus（45 strains）were the main pathogens in blood culture.③Under different treatment strategies，the clinical cure rate and half-year mortality rate of rheumatic valvular heart disease and non-rheumatic valvular heart disease were significantly different（P < 0.05）.In different disease groups，the clinical cure rate and half-year mortality rate with single drug and drug combining operation were statistically significant（P < 0.05）.Conclusion：Staphylococcus and Streptococcus are the main pathogens of infectious endocarditis caused by valvular heart disease.Compared with non-rheumatic valvular heart disease，the clinical cure rate of rheumatic valvular heart disease is lower and the half-year mortality rate is higher.Whether rheumatic valvular heart disease or non-rheumatic valvular heart disease，active surgical intervention has a better effect，and the half-year mortality rate is lower than that treated with drug alone.

【Keywords】 infectious endocarditis；valvular heart disease；rheumatic；non-rheumatic；vegetations；pathogenic bacteria

感染性心內(nèi)膜炎（infective endocarditis，IE）是由于病原微生物感染心內(nèi)膜和鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜而引起的炎癥性疾病，臨床上較常見。引起感染的病原微生物多為細(xì)菌，其他還包括真菌、衣原體及病毒等。IE多損害心內(nèi)膜及腱索等部位，有極強(qiáng)的破壞性和致殘性。其病因構(gòu)成主要包括風(fēng)濕性和非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，其他還有先天性心臟病、靜脈藥癮史以及部分非器質(zhì)性心臟病等。瓣膜性心臟病是一種常見的心臟病，以風(fēng)濕熱導(dǎo)致的心臟瓣膜損害最常見，其他常見原因包括缺血性壞死、退行性變、黏液樣變、先天性畸形、感染和創(chuàng)傷等。心臟瓣膜一旦出現(xiàn)狹窄和（或）關(guān)閉不全，便會(huì)影響正常的血液流動(dòng)，增加心臟負(fù)擔(dān)，從而引起心臟功能損害，導(dǎo)致心力衰竭。及早檢出病原菌對(duì)于明確診斷及采取合理有效的治療有直接意義，而采取合理有效的治療策略能明顯降低死亡率，改善預(yù)后。本研究對(duì)風(fēng)濕性與非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病所致IE的流行病學(xué)變化及其療效預(yù)后進(jìn)行相關(guān)分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年1月至2018年6月在河南省人民醫(yī)院省直第一醫(yī)院及鄭州大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院的瓣膜性心臟病所致IE患者121例，其中男82例，女39例；年齡16～83歲，平均（56.31±17.54）歲；病程7～150 d，平均（34.29±14.42）d。IE診斷采用修訂后的Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)。風(fēng)濕性心臟病以血培養(yǎng)檢出A族乙型溶血性鏈球菌、相應(yīng)臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查為依據(jù)。瓣膜性心臟病的診斷以超聲心動(dòng)圖為準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①除心臟外其他器官存在嚴(yán)重疾病者；②因認(rèn)知功能下降或語言障礙而影響正常溝通者；③未按本研究規(guī)定執(zhí)行者。

1.2 研究方法 對(duì)121例IE患者的基礎(chǔ)資料進(jìn)行收集，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理與分析，包括姓名、性別、年齡、心臟基礎(chǔ)疾病、輔助檢查（血常規(guī)、血生化、紅細(xì)胞沉降率、血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖等）、治療方法和效果、隨訪結(jié)果等。

1.3 治療方法 單純抗菌藥物治療：首選殺菌抗菌素，靜脈給藥，高血藥濃度，早期、聯(lián)合、長療程。1個(gè)療程至少4～6周，部分患者血培養(yǎng)持續(xù)陽性，或有并發(fā)癥者療程延長至8周以上。在治療期間同時(shí)給予支持治療。

藥物+手術(shù)治療：所有患者在外科手術(shù)治療前均進(jìn)行正規(guī)的抗菌素治療，在有外科手術(shù)治療指征時(shí)行手術(shù)治療。手術(shù)治療指征：心力衰竭；主動(dòng)脈瓣或左房室瓣反流致血流動(dòng)力學(xué)改變；真菌性或其他高度耐藥菌性心內(nèi)膜炎；房室阻滯、主動(dòng)脈瓣膿腫需手術(shù)引流及其他嚴(yán)重病變；雖充分抗微生物治療，仍存在贅生物并反復(fù)發(fā)生大動(dòng)脈栓塞；超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)有贅生物（≥10 mm）；人工瓣膜開裂、梗阻或反流加重等。手術(shù)采取低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)直視病灶清除術(shù)和人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)或修復(fù)成形術(shù)。術(shù)前術(shù)后均使用抗生素，總療程4～6周以上。

1.4 臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 體溫正常，心力衰竭改善或糾正，血流動(dòng)力學(xué)正常，贅生物穩(wěn)定、減少或消失，停藥后第1，2，6周血培養(yǎng)呈陰性，免疫學(xué)結(jié)果陰性，且隨訪半年無復(fù)發(fā)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 瓣膜性心臟病所致IE患者基礎(chǔ)病因情況 121例患者的基礎(chǔ)病因中，風(fēng)濕性瓣膜性心臟病43例（35.54%）、非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病78例（64.46%）。

2.2 病原菌的分布情況 121例患者均進(jìn)行血培養(yǎng)，其中5例（4.13%）未培養(yǎng)出細(xì)菌，余116例共培養(yǎng)出135株菌株。最常見的致病菌是金黃色葡萄球菌，48株（35.56%）；其次是A族乙型溶血性鏈球菌，45株（33.33%）；其余為表皮葡萄球菌、大腸埃希菌及腸球菌等。見表1。

2.3 疾病轉(zhuǎn)歸

2.3.1 按基礎(chǔ)疾病的不同進(jìn)行分組 分為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組43例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組78例。臨床治愈98例（80.99%），其中風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組28例（單純藥物治療5例，藥物+手術(shù)治療23例），治愈率65.12%；非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組70例（單純藥物治療14例，藥物+手術(shù)治療56例），治愈率89.74%。兩疾病組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。發(fā)病后半年內(nèi)死亡23例（19.01%），其中風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組15例（單純藥物治療10例，藥物+手術(shù)治療5例），死亡率34.88%；非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病組8例（單純藥物治療5例，藥物+手術(shù)治療3例），死亡率10.26%。兩疾病組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

2.3.2 按治療策略的不同分組 分為單純藥物治療組34例，藥物+手術(shù)治療組87例。臨床治愈98例（80.99%），其中單純藥物治療組19例（風(fēng)濕性瓣膜性心臟病5例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病14例），治愈率為55.88%；藥物+手術(shù)治療組79例（風(fēng)濕性瓣膜性心臟病23例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病56例），治愈率為90.80%。兩治療組治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。發(fā)病后半年內(nèi)死亡23例（19.01%），其中單純藥物治療組15例（風(fēng)濕性瓣膜性心臟病10例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病5例），死亡率44.12%；藥物+手術(shù)治療組8例（風(fēng)濕性瓣膜性心臟病5例，非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病3例），死亡率9.20%。兩治療組死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。

3 討 論

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，IE的診療水平也在不斷提高?；颊呔驮\意識(shí)的增強(qiáng)和各種檢測(cè)手段的進(jìn)步等，使得本病的發(fā)病率有逐步上升的趨勢(shì)。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，IE的年發(fā)病率為1.7/10萬～7.6/10萬[1]。人口老齡化也使IE的平均發(fā)病年齡逐漸增高。本病尤其好發(fā)于有各種瓣膜性心臟病基礎(chǔ)的患者，瓣膜性心臟病所致IE者在70%以上[2]。在疾病的病因構(gòu)成中，風(fēng)濕性瓣膜性心臟病的比例有所減少，而非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病的比例增加。這與近年來風(fēng)濕性心臟病的發(fā)病率下降、人口老齡化、各種侵入性的醫(yī)學(xué)診治手段的普遍應(yīng)用等因素相關(guān)[3-4]。這也是IE平均發(fā)病年齡增加的主要原因。

本研究發(fā)現(xiàn)，葡萄球菌和溶血性鏈球菌是瓣膜性心臟病所致IE的主要兩種致病微生物，尤其是金黃色葡萄球菌所占比例明顯增加。這與近幾年一項(xiàng)有1779個(gè)病例的大型研究所得到的金黃色葡萄球菌是美國、大洋洲和部分南美國家中引起感染性心內(nèi)膜炎的首要致病菌的結(jié)果一致[5]。血培養(yǎng)培養(yǎng)出A族乙型溶血性鏈球菌菌株者，均為風(fēng)濕性瓣膜性心臟病患者，同時(shí)也培養(yǎng)出少量其他細(xì)菌。而非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病患者的血培養(yǎng)結(jié)果顯示，病原菌以金黃色葡萄球菌為主，并呈多樣化特點(diǎn)。血培養(yǎng)結(jié)果是診斷IE的金標(biāo)準(zhǔn)。2015年歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）修訂后的診斷標(biāo)準(zhǔn)亦指出，超聲心動(dòng)圖、血培養(yǎng)以及臨床特征是IE診斷的基礎(chǔ)[6]。血培養(yǎng)陰性者，需反復(fù)行微生物學(xué)檢查。MRI、CT、PET-CT等新型影像學(xué)檢查可提高Duke診斷標(biāo)準(zhǔn)的敏感度，當(dāng)超聲心動(dòng)圖（包括TTE及TOE）檢查結(jié)果陰性或可疑陽性時(shí)，以上影像學(xué)檢查有助于明確診斷栓塞事件和心臟受累感染情況。

雖然IE的診療技術(shù)取得了快速進(jìn)步，但其疾病死亡率仍然一直處于16%～25%的高位水平[7]，本研究結(jié)果也體現(xiàn)了這一點(diǎn)。瓣膜性心臟病所致IE的傳統(tǒng)治療原則是規(guī)律全程應(yīng)用抗感染藥物，盡量避免在感染活動(dòng)期進(jìn)行手術(shù)干預(yù)，以免組織炎癥和感染導(dǎo)致手術(shù)困難并因而可能導(dǎo)致術(shù)后高病死率及人工瓣膜感染。但如果贅生物已經(jīng)形成，抗生素在贅生物中往往難以達(dá)到有效濃度，此時(shí)采用手術(shù)方式可以徹底清除感染灶，減少對(duì)心功能的進(jìn)一步損害，避免發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)改變出現(xiàn)心力衰竭及栓塞等后果。心力衰竭、瓣周并發(fā)癥以及金黃色葡萄球菌感染的患者在疾病活動(dòng)期即需要進(jìn)行手術(shù)，當(dāng)出現(xiàn)以上3種情況時(shí)，患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)高達(dá)79%，因此，病情復(fù)雜的瓣膜性心臟病所致IE患者應(yīng)該盡早轉(zhuǎn)至標(biāo)準(zhǔn)心臟專業(yè)中心進(jìn)行治療[8]。隨著認(rèn)識(shí)的逐步深入，IE的治療策略逐漸由內(nèi)科保守治療為主轉(zhuǎn)變?yōu)樵缙谕饪聘深A(yù)為主的內(nèi)外科綜合治療。多個(gè)臨床研究結(jié)果顯示，早期外科干預(yù)治療IE與傳統(tǒng)的抗感染治療相比可以明顯改善患者的近遠(yuǎn)期預(yù)后，減少再感染發(fā)生，而且并不增加手術(shù)病死率，證實(shí)了早期外科干預(yù)心內(nèi)膜炎近遠(yuǎn)期效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)藥物治療[9-10]。早期外科干預(yù)IE患者的病死率為7.4%～9.9%，明顯低于保守治療組[11]。另一項(xiàng)研究也提示，IE早期手術(shù)干預(yù)的住院病死率低于保守治療，無IE相關(guān)死亡及心臟事件的7年存活率均高于保守治療[12]。

本研究也證實(shí)了同一基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的IE，不同治療策略下的治愈率和半年死亡率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。同時(shí)發(fā)現(xiàn)，相同的治療策略下，兩種基礎(chǔ)病因比較，治愈率和半年死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P < 0.05）。提示即便在風(fēng)濕性瓣膜性心臟病發(fā)病率較以往降低的現(xiàn)實(shí)下，其仍具有很強(qiáng)的致病力和致殘率。而非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病由于其病因除了包括金黃色葡萄群菌感染這一因素，患者出現(xiàn)高熱促使及時(shí)就醫(yī)，客觀上能縮短病程，以及其他多種病因，這也造成了非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病有較高的臨床治愈率以及較低的半年死亡率。但無論風(fēng)濕性還是非風(fēng)濕性瓣膜性心臟病，其病原菌的高致病性均可導(dǎo)致較嚴(yán)重的并發(fā)癥，如IE以及其他進(jìn)一步損害等。2015年ESC關(guān)于治療指南指出，心力衰竭加重、全身性栓塞、感染失控為IE的三大主要并發(fā)癥，需早期手術(shù)治療[6]。故此，IE確診后，無需等待完成全程抗感染治療，應(yīng)早期有效識(shí)別出高血栓危險(xiǎn)性、心功能持續(xù)性惡化等高危患者，積極早期手術(shù)治療，徹底清除心內(nèi)原發(fā)感染病灶，盡可能行瓣膜修復(fù)術(shù)或瓣膜置換，最大限度地保留及恢復(fù)心功能；術(shù)后繼續(xù)完成全程規(guī)律抗感染治療，將能減少并發(fā)癥，降低死亡率。

隨著對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的逐步深入，瓣膜性心臟病所致IE的流行病學(xué)及治療策略也出現(xiàn)了諸多變化?；诖?，早期確診，及時(shí)外科手術(shù)干預(yù)，并規(guī)范應(yīng)用抗感染藥物成為IE治療成功的關(guān)鍵。另外，疫苗或人工肽能直接防止細(xì)菌粘附而干預(yù)瓣膜變形，部分已在臨床進(jìn)行試驗(yàn)。相信隨著治療策略的改變，一些新技術(shù)、新材料的應(yīng)用，瓣膜性心臟病所致IE的診療及預(yù)后會(huì)出現(xiàn)更加令人鼓舞的結(jié)果。

4 參考文獻(xiàn)

[1] LEE CH，TSAI WC，LIU PY，et al.Epidemiologic features of infective endocarditis in Taiwanese adults involving native valves[J].Am J Cardiol，2007，100（8）：1282-1285.

[2] MARTINEZ-SELL?S M，MUNOZ P，ESTEVEZ A，et al.Long term outcome of infective endocarditis in non-intravenous drug users[J].Mayo Clin Proc，2008，83（11）：1213-1217.

[3] PANT S，PATEL NJ，DESHMUKH A，et al.Trends in infective endocarditis incidence，microbiology，and valve replacement in the United States from 2000 to 2011[J].J Am Coll Cardiol，2015，65（19）：2070-2076.

[4] FINDLER M，CHACKARTCHI T，REGEV E.Dental implants in patients at high risk for infective endocarditis：a preliminary study[J].Int J Oral Maxillofac Surg，2014，43（10）：1282-1285.

[5] CASTILLO JC，ANGUITA MP，RUIZ M，et al.Changing epidemiology of native valve infective endocarditis[J].Rev Esp Cardiol，2011，64（7）：594-598.

[6] HABIB G，LANCELLOTTI P，ANTUNES MJ，et al.2015 ESC Guidelines for the management of infective endocarditis：The task force for the management of infective endocarditis of the European Society of Cardiology（ESC）.Endorsed by：European Association for Cardio-Thoracic Surgery（EACTS），the European Association of Nuclear Medicine（EANM）[J].Eur Heart J，2015，36（44）：3075-3128.

[7] HABIB G.Embolicriskin subacute bacterial endocarditis：determinants and role of trans esophageal echocardiography[J].Curr Cardiol Rep，2003，5（2）：129-136.

[8] CHAMBERS J，SANDOE J，RAY S，et al.The infective endocarditis team：recommendations from an international working group[J].Heart，2014，100（7）：524-527.

[9] KANG DH，KIM YJ，KIM SH，et al.Early surgery versus conventional treatment for infective endocarditis[J].N Engl J Med，2012，366（26）：2466-2473.

[10] GULOTTA JC，GABA S，BULUR S，et al.Two-and live/real time three-dimensional transthoracic echocardiographic assessment of infective endocarditis of a valved pulmonary conduit[J].Echocardiography，2015，32（2）：361-364.

[11] ROMANO G，CAROZZA A，DELLA CORTE A，et al. Native versus primary prosthetic valve endocarditis： comparison of clinical features and long-term outcomes in 353 patients[J].J Heart Valve Dis，2004，13 （2）：200-208.

[12] FUNAKOSHI S，KAJI S，YAMAMURO A，et al.Impact of early surgery in the active phase on long-term outcomes in left-sided native valve infective endocarditis[J]. J Thorac Cardiovasc Surg，2011，142（4）：836-842.

收稿日期：2018-09-11；修回日期：2018-10-18