侯雷 元曉龍 曾蘋 姚血明 馬武開

【摘 要】目的：探討類風濕關(guān)節(jié)炎患者病情活動指標與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性。方法：選取符合中醫(yī)診斷標準的濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型類風濕關(guān)節(jié)炎患者各30例作為研究對象，觀察類風濕關(guān)節(jié)炎患者臨床常用判斷病情的活動指標，包括關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛度、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時間、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）及28個關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）評分，分析其與不同中醫(yī)證型的相關(guān)性。結(jié)果：關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分、晨僵時間、ESR、CRP在各中醫(yī)證型間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）；而關(guān)節(jié)壓痛度、RF在各中醫(yī)證型間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。病情活動指標由高到低依次為：濕熱痹阻型 > 寒濕痹阻型 > 痰瘀互結(jié)型 > 肝腎虧虛型。且濕熱痹阻型與其他3種證型比較，DAS28評分差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。結(jié)論：類風濕關(guān)節(jié)炎中醫(yī)證型與病情活動指標存在一定關(guān)系，但與關(guān)節(jié)壓痛度、RF無關(guān)；類風濕關(guān)節(jié)炎病情活動期中醫(yī)證型主要為濕熱痹阻型，病情活動指標最高。

【關(guān)鍵詞】 關(guān)節(jié)炎，類風濕；中醫(yī)證型；病情活動指標；相關(guān)性

【ABSTRACT】Objective：To explore the correlation between TCM syndrome types and disease activity indexes in patients with rheumatoid arthritis.Methods：Thirty patients with rheumatoid arthritis of damp-heat obstruction，cold-dampness obstruction，phlegm-blood stasis obstruction and liver-kidney deficiency were selected as subjects.The commonly used clinical activity indicators of patients with rheumatoid arthritis were observed，including joint swelling，joint tenderness，VAS，morning stiffness time，CRP，ESR，RF and DAS28，which were used to analyze their correlation with different TCM syndromes.Results：There were significant differences in the degree of joint swelling，VAS，morning stiffness time，ESR and CRP among all the TCM syndromes（P < 0.05），but there was no significant differences in the degree of joint tenderness and RF among all the TCM syndromes（P > 0.05）.The indexes of disease activity from high to low were：damp-heat obstruction，cold-dampness obstruction，phlegm-blood stasis obstruction，and liver-kidney deficiency，and the difference of DAS28 between damp-heat obstruction type and other three syndromes was significant（P < 0.05）.Conclusion：TCM syndrome has a certain relationship with disease activity index in rheumatoid arthritis，but has nothing to do with joint tenderness and RF.The damp-heat obstruction type is the main TCM syndrome with the highest disease activity index.

【Keywords】 arthritis，rheumatoid；TCM syndrome type；disease activity index；correlation

類風濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以侵蝕性、對稱性多關(guān)節(jié)炎為主要表現(xiàn)的全身性自身免疫性疾病。RA在全球的患病率為0.5%～1.0%，是臨床常見的難治性疾病，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。RA屬中醫(yī)學“痹證”“歷節(jié)”“尪痹”“白虎病”“骨痹”“鶴膝風”等范疇。有研究發(fā)現(xiàn)，不同中醫(yī)證型的RA患者，在年齡、病程、氣象、地域、民族、基因表達、實驗室檢查等方面存在差異[3-9]，但RA患者病情活動指標與中醫(yī)證型之間關(guān)系的研究卻很少。因此，本研究通過觀察RA不同中醫(yī)證型患者的關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛度、疼痛視覺模擬評分法（VAS）評分、晨僵時間、C-反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）、類風濕因子（RF）及28個關(guān)節(jié)疾病活動度（DAS28）評分，探討其與RA不同中醫(yī)證型之間的內(nèi)在聯(lián)系，以期為RA的中西醫(yī)結(jié)合治療臨床辨證分型提供參考依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2017年6月至2017年12月在貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院風濕免疫科就診的住院RA患者120例，其中男9例，女111例；年齡21～70歲，平均（52.32±10.17）歲；病程最短1個月，最長26年，平均（59.73±11.28）個月。將RA患者分為濕熱痹阻型、寒濕痹阻型、痰瘀痹阻型、肝腎虧虛型4組，每組30例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 按照2010年美國風濕病學會（ACR）/歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）制定的RA診斷標準[10]。

1.2.2 中醫(yī)證型標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》中[11]RA中醫(yī)證型標準。

1.3 納入標準 ①符合上述西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準；②年齡18～70歲；③未伴有其他影響治療和檢測指標的疾?。虎芙?個月未運用非甾體抗炎藥、改善病情抗風濕藥、糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑治療；④自愿接受治療并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①合并嚴重心、腦、肝、腎功能不全及伴隨其他惡性腫瘤者；②不能合作者。

2 方 法

2.1 試驗方法 制作RA患者臨床觀察表并由觀察醫(yī)生填寫，包括一般資料、關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛度、VAS評分、晨僵時間、CRP、ESR及DAS28評分，分析其與RA不同中醫(yī)證型之間的相關(guān)性。

2.2 臨床觀察指標 觀察并記錄ESR、CRP、RF、晨僵時間、關(guān)節(jié)壓痛數(shù)（TJC）、腫脹關(guān)節(jié)數(shù)（SJC）、VAS評分。檢查有壓痛或腫脹關(guān)節(jié)的數(shù)目，共28個，包括雙手掌指關(guān)節(jié)（計10個）、雙手近端指間關(guān)節(jié)（計10個）、雙腕關(guān)節(jié)（計2個）、雙肘關(guān)節(jié)（計2個）、雙肩關(guān)節(jié)（計2個）、雙膝關(guān)節(jié)（計2個）。VAS評分：用一長度10 cm直線，0代表無疼痛，10代表最劇烈的疼痛[12]。囑患者根據(jù)自身疼痛程度在直線上標出相應點，表示疼痛評分。

2.3 RA病情活動度DAS28評分 DAS28=（0.56 × sqrtTJC + 0.28 × sqrt SJC+ 0.70 × lnESR） × 1.08 + 0.16；DAS28評分關(guān)節(jié)數(shù)按簡化28個關(guān)節(jié)（雙側(cè)近端指間關(guān)節(jié)10個、掌指關(guān)節(jié)10個、腕關(guān)節(jié)2個、肘關(guān)節(jié)2個、肩關(guān)節(jié)2個及膝關(guān)節(jié)2個）計算[13]。

2.4 癥狀、體征分級量化標準 按照《中藥新藥臨床研究指導原則》制定[11]。關(guān)節(jié)壓痛度：輕度（1分），重壓時有疼痛，被動活動不受限；中度（2分），重壓有皺眉等不適，被動活動輕度受限；重度（3分），重壓有手或肢體退縮，被動活動重度受限。關(guān)節(jié)腫脹度：輕度（1分），輕度腫脹，皮膚紋理變淺，骨標志仍明顯；中度（2分），中度腫脹，皮膚紋理基本消失，骨標志不明顯；重度（3分），重度腫脹，皮膚緊，骨標志消失。

2.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料以表示，符合正態(tài)分布滿足方差齊性，2組間采用獨立樣本t檢驗，2組以上采用方差分析，不符合正態(tài)分布采用非參數(shù)（秩和）檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比描述。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結(jié) 果

3.1 不同中醫(yī)證型RA患者性別、年齡、病程比較 不同中醫(yī)證型RA患者在性別、年齡及病程等方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

3.2 不同中醫(yī)證型RA患者DAS28評分比較 DAS28評分由高到低依次為：濕熱痹阻型 > 寒濕痹阻型 > 痰瘀互結(jié)型 > 肝腎虧虛型，且DAS28濕熱痹阻型與其他3種證型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01）。見表2。

3.3 不同中醫(yī)證型RA患者關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛度、VAS評分及晨僵時間比較 關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分、晨僵時間在各組中差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），而關(guān)節(jié)壓痛度在各組中比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分及晨僵時間由高到低依次為：濕熱痹阻型 > 寒濕痹阻型 > 痰瘀痹阻型 > 肝腎虧虛型。見表3。

3.4 不同中醫(yī)證型RA患者ESR、CRP、RF比較 各中醫(yī)證型間ESR、CRP比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.01或P < 0.05）；各中醫(yī)證型間RF比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表4。

4 討 論

西醫(yī)學認為，RA是由免疫系統(tǒng)紊亂所致多種炎癥因子共同參與，導致關(guān)節(jié)滑膜增生和血管翳侵犯關(guān)節(jié)的無菌性炎癥性疾病，可引起關(guān)節(jié)疼痛，并對關(guān)節(jié)軟骨和滑膜造成破壞，最終使關(guān)節(jié)畸形，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。RA主要臨床表現(xiàn)以脈、肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)等部位疼痛、重著、頑麻不仁、屈伸不利或關(guān)節(jié)腫大、僵直、畸形、肌肉萎縮等為特征。臨床實踐證明，中醫(yī)藥辨證治療RA療效顯著，但中醫(yī)辨證分型缺乏客觀依據(jù)，且各醫(yī)家見解不同，辨證思路亦有差別，所以遣方用藥及療效評價差異較大。RA的中醫(yī)辨證評定標準并未統(tǒng)一，影響臨床的進一步推廣?；谝陨险J識，為實現(xiàn)中醫(yī)現(xiàn)代化，尋找與RA辨證論治相對應且具有可重復性的客觀醫(yī)學指標具有重要意義，既要遵循中醫(yī)理論，又能適應西醫(yī)學的發(fā)展規(guī)律，才能更好地為患者服務。

RA患者關(guān)節(jié)腫脹度、關(guān)節(jié)壓痛度和VAS評分、晨僵時間的癥狀、體征積分量化標準，能有效客觀地評價患者的病情程度。本研究顯示，關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分、晨僵時間在各不同中醫(yī)證型中差異有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），而關(guān)節(jié)壓痛度在各不同中醫(yī)證型中比較差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。提示關(guān)節(jié)腫脹度、VAS評分、晨僵時間可作為不同中醫(yī)證型分型的參考指標，但關(guān)節(jié)壓痛度不適宜。ESR、CRP、RF是對RA患者診斷、療效觀察及預后判斷的臨床常用實驗室指標，三者水平的升高與RA病情活動性呈正相關(guān)。本研究顯示，不同中醫(yī)證型間ESR、CRP差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05或P < 0.01），但RF差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。此與李明等[14-16]報道的研究結(jié)果相一致。而姜泉等[17]研究結(jié)果則認為，ESR、CRP、RF在不同中醫(yī)證型的差異均無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），出現(xiàn)這兩種研究結(jié)果的差異，可能與選取的RA患者地域不同、采用的中醫(yī)證候分型標準及實驗室檢測方法不同等有關(guān)。DAS28評分是目前臨床上常用于評估RA病情活動性及治療是否有效的綜合性指標，其評分越高提示RA病情活動性越高。本研究顯示，DAS28評分濕熱痹阻型與其他3種中醫(yī)證型比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。此與馬明坤等[15]報道的研究結(jié)果相一致，表明RA病情活動時以濕熱痹阻型為主，病情嚴重程度明顯高于其他3種中醫(yī)證型；從中醫(yī)上講，可能因外感濕熱之邪蘊結(jié)于內(nèi)，或嗜食肥甘厚膩，脾為濕困，郁而化熱，濕熱壅盛，正邪交爭劇烈有關(guān)。

本研究樣本來源于貴陽中醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院風濕免疫科住院患者，但樣本量較小，且絕大多數(shù)患者來自貴州，不能代表地域差異分布特點，所得結(jié)論還有待進一步大樣本、多地域、多中心研究加以考證。另外，本研究僅對RA患者不同中醫(yī)證型的病情活動指標做了橫段面研究，未將時間軸納入研究中來，未來可將RA每個中醫(yī)證型不同發(fā)展階段與病情活動指標的關(guān)系做深入的縱向研究，以期更好地為中醫(yī)辨證分型及治療提供依據(jù)和借鑒。

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收稿日期：2018-08-28；修回日期：2018-10-08