孫　萍

高血壓病是一種嚴(yán)重危害人體健康的疾病，是國民健康的頭號殺手。加強對高血壓危害的宣傳，有效控制高血壓患者的血壓，降低高血壓人群的心血管疾病風(fēng)險，是廣大醫(yī)務(wù)工作者義不容辭的責(zé)任。高血壓病的藥物治療，應(yīng)根據(jù)患者的具體情況及不同的血壓類型個體化選用不同的治療方案，在藥物選擇上遵循增加降壓療效、抵消不良反應(yīng)的原則，高血壓的臨床治療才能取得滿意的療效。

1 高血壓病概述

1.1 收縮壓≥140 mm Hg，而舒張壓<90 mm Hg在正常范圍的患者，稱為收縮期高血壓。收縮期高血壓與卒中、左室肥厚和心力衰竭的危險性密切相關(guān)。

1.2 單純收縮期高血壓(ISH)發(fā)生機制主要是由于主動脈結(jié)構(gòu)改變(如膠原增加等)導(dǎo)致主動脈僵硬度增加，由此引起收縮壓升高，脈壓加大。

1.3 收縮期高血壓是老年高血壓中的一種常見類型，老年人中，收縮期高血壓比舒張期高血壓更能預(yù)測心腦血管事件的發(fā)生率和死亡率。JNC7、ESC和WHO/ISH多個高血壓治療指南均強調(diào)，對于50歲以上的成年人，收縮壓是比舒張壓更為重要的心血管疾病危險因素。積極防治老年收縮期高血壓，已成為提高我國高血壓控制率和降低人群心血管事件發(fā)生率和死亡率的重要任務(wù)。

1.4 經(jīng)高血壓流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn) ①收縮壓隨年齡增長而持續(xù)升高，而舒張壓在70歲開始緩慢下降；②隨著收縮壓的升高，冠心病的死亡率也隨之增加。 SBP在132~142 mm Hg之間的人群，冠心病死亡的危險度為 1.8，而SBP≥142 mm Hg的患者其相對危險度增至3.0；③與正常血壓，單純性舒張壓升高或收縮壓、舒張壓均升高的患者相比，單純收縮期高血壓發(fā)生卒中的危險性最高，相對危險度達4.0以上。

2 藥物應(yīng)用

2.1 鈣拮抗劑(CCB)中的長效二氨吡啶類CCB和噻嗪類利尿劑是治療單純收縮期高血壓的首選降壓藥。在降低SBP方面，與β-受體阻滯劑和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑比較，CCB的降壓效果最好，降壓幅度有顯著性差異。而CCB與噻嗪類利尿劑相比較，二者的降壓效果相似。在INSIGHT試驗中，證明硝苯地平控釋片降低SBP最明顯，從治療前的173 mm Hg降至138 mm Hg。

2.2 老年人收縮壓的治療目標(biāo)為<140/90 mm Hg，降壓過程應(yīng)平穩(wěn)，要求藥物有更大的安全性和耐受性。硝苯地平控釋片和氨氯地平的T/P比值分別為101/8%和63%，而且能保持24 h平穩(wěn)降壓。CCB不影響腎功能，腎功能不全時用 CCB無禁忌，而且對血糖、血脂、尿酸代謝無不良影響，也不引起血鉀升高。由于長效二氫吡啶CCB作用長效，不會引起反射性兒茶酚胺刺激作用，故不影響心率，不會引起心動過速。這些特點決定了長效CCB適合老年人的應(yīng)用。

2.3 對單藥治療不能滿意控制血壓，或血壓水平較高的中、重度高血壓，應(yīng)予聯(lián)合用藥。聯(lián)合用藥增加血壓控制有效率和患者的依從性，有利于多種危險因素和并存疾病得到控制，保護靶器官，減少心血管事件。聯(lián)合用藥時應(yīng)為兩種不同降壓機制藥物聯(lián)用，發(fā)揮協(xié)同作用，常為小劑量聯(lián)合，副作用最好相互抵消或少于兩藥單用。此外，聯(lián)用藥物需服用方便，療效持續(xù)24 h以上。選擇藥物時還應(yīng)注意是否有利于改善靶器官損害、心血管病、腎臟病或糖尿病，有無對某種疾病的禁忌。

2.4 聯(lián)合用藥有各藥按需劑量配比處方和固定配比復(fù)方兩種方式。較好地固定復(fù)方劑如代文(纈沙坦+氫氯噻嗪)，海捷亞(氯沙坦+氫氯噻嗪)、安博諾(厄貝沙坦+氫氯噻嗪)。常見的六種藥物為α-受體阻滯劑、β-受體阻滯劑、利尿劑，ACEI、ARB、CCB。以下藥物組合有效并有很好的耐受性：利尿劑和β-受體阻滯劑；利尿劑和ACEI；利尿劑和ARB；二氫吡啶類鈣拮抗劑和β-受體阻滯劑。必要時亦可聯(lián)合中樞性降壓藥。絕大多數(shù)糖尿病患者至少應(yīng)用兩種藥物。在很多高血壓合并腎臟疾病患者，90%以上需三種或更多不同藥物最小劑量的聯(lián)合治療，以達到血壓目標(biāo)值。

2.5 聯(lián)合用藥時應(yīng)個體化，應(yīng)考慮每個患者的用藥史、合并的其他疾病、基線血壓水平、有無靶器官損害和危險因素。在低劑量兩藥聯(lián)用后，如血壓未達標(biāo)，可有兩種方案，一為加用小劑量第三種藥物，另一種方法為繼續(xù)用原兩種藥，并加至最大量。如血壓仍未達標(biāo)，三種藥物加至有效劑量。