周　理　王　克

【關(guān)鍵詞】 糖尿??；圍手術(shù)期處理

糖尿病患者的手術(shù)病死率較高，術(shù)后并發(fā)癥也多，糖尿病本身引起的代謝紊亂使圍手術(shù)期的處理復(fù)雜化?，F(xiàn)將本院1990-2008年5月收治的55例并發(fā)糖尿病的泌尿外科疾病患者圍手術(shù)期診治體會報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組55例病例中，男38例，女17例，年齡18～82歲，平均63歲，其中60歲以上者45例，占81%。入院時(shí)已確診糖尿病者40例，其中胰島素依賴型(1型)2例，胰島素非依賴型(2型)38例，采用胰島素注射2例，口服降糖藥38例。入院時(shí)無糖尿病史者15例，其中住院后檢查發(fā)現(xiàn)空腹血糖升高而確診糖尿病者12例，術(shù)前漏診而術(shù)后確診糖尿病者3例。糖尿病病史最長12年，并發(fā)高血壓20例，冠心病22例，既往有腦血栓病史5例。55例中泌尿外科疾病為腎及輸尿管結(jié)石11例，膀胱結(jié)石2例，前列腺增生癥30例，膀胱腫瘤5例，腎腫瘤3例，膀胱陰道瘺4例。本組發(fā)生切口感染5例，肺部感染3例，泌尿系感染10例，尿漏修補(bǔ)失敗2例。

2 討論

2.1 泌尿外科患者并發(fā)糖尿病的特點(diǎn) ①病情隱匿，容易漏診，本組55例，15例系住院期間發(fā)現(xiàn)，其中3例由于術(shù)前未做空腹血糖測定，當(dāng)術(shù)后出現(xiàn)切口感染不愈時(shí)，才發(fā)現(xiàn)并發(fā)有糖尿病。因此筆者認(rèn)為泌尿外科手術(shù)應(yīng)將血糖列為術(shù)前常規(guī)檢查項(xiàng)目；②胰島素非依賴型多見，本組資料中，38例為2型，且以中年肥胖患者多見。由于2型糖尿病與胰島素抵抗有關(guān)，而手術(shù)尖激使體內(nèi)兒茶酚胺，胰高血糖素、類固醇激素和生長激素等分泌增加，直接或產(chǎn)是接抵抗胰島素，使胰島素抵抗加重，這在大手術(shù)尢為明顯；③并高血壓、冠心病者多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，本組多為老年患者，并發(fā)高血壓20例，冠心病22例，部分患者雖糖尿病本身尚屬輕微，但其心血管系統(tǒng)病變較嚴(yán)重，對手術(shù)的耐受性差，易誘發(fā)心肌梗死和充血性心力衰竭；④術(shù)后感染率較高，并發(fā)癥多，糖尿病患者的術(shù)后感染，特別是切口感染率明顯高于非糖尿病患者。另外，本組術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率較高，這可能與泌尿外科患者術(shù)后常留置導(dǎo)尿管有關(guān)。

2.2 糖尿病患者圍術(shù)期的處理 外科糖尿病患者的處理重點(diǎn)是有效地控制血糖，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，預(yù)防和控制感染，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。對擇期手術(shù)的糖尿病患者術(shù)前應(yīng)明確糖尿病類型、治療情況，是否并發(fā)感染及其程度，選擇合適的降糖藥物將血糖控制在一個(gè)安全范圍。手術(shù)前理想的血糖水平，文獻(xiàn)報(bào)道尚不一致。筆者認(rèn)為術(shù)前血糖最好控制在8.3 mmol/L以下。對手術(shù)時(shí)間不長，不影響當(dāng)天進(jìn)食的小手術(shù)，手術(shù)期間不需要改變糖尿病的原治療方案。對手術(shù)時(shí)間持續(xù)在2 h以上，術(shù)前3 d停用長效口服降糖藥及長效胰島素，改為短效口服降糖藥和普通胰島素。急診手術(shù)的糖尿病患者應(yīng)權(quán)衡糖尿病的程度，有無酮癥酸中毒和手術(shù)大小及緊迫性，在病情允許的情況下，盡量爭取時(shí)間作必要的準(zhǔn)備和治療，根據(jù)血糖情況給予胰島素靜脈靜滴。

術(shù)后早期使用胰島素最安全的方式是靜脈用藥。筆者通常用5%葡萄糖500 ml加普通胰島素和氯化鉀1 g，100 ml/h靜脈滴注。胰島素與葡萄糖的比例以1 U：3～4 g為宜，保持血糖在6.7～11.1 mmol/L，尿糖在±～++范圍。進(jìn)食后胰島素可酌情改為皮下注射每天3～4次，劑量可參考靜脈滴注量，并根據(jù)血糖值隨時(shí)調(diào)整。也可參考尿糖檢測結(jié)果給藥，即(+)不用胰島素，(++)用4 U；(+++)用8 U，(++++)用12 U。待每天需要量<20 U，血尿糖達(dá)到要求時(shí)可恢復(fù)原來的非胰島素治療。

非糖尿病患者術(shù)后常需補(bǔ)充外源性葡萄糖100～125 g/d，以防止蛋白和脂肪過量分解，而在糖尿病患者需用多少葡萄糖才能防止手術(shù)后蛋白質(zhì)和脂肪分解過多，尚缺乏充分研究。筆者主張，術(shù)后飲食期間成人每天應(yīng)供應(yīng)葡萄糖150 g左右，同時(shí)還應(yīng)補(bǔ)充鉀，以每天3～4 g為宜，濃度為0.2%～0.3%為宜。

對并發(fā)糖尿病的外科手術(shù)患者有效地預(yù)防和控制感染十分重要。由于糖尿病患者機(jī)體防御機(jī)能減弱，特別容易發(fā)生葡萄球菌和混合性革蘭陰性菌感染。同時(shí)，糖尿病患者多并發(fā)有血管病變而導(dǎo)致周圍組織血供減少，組織氧濃度降低，有利于厭氧菌生長、繁殖。因此，術(shù)前、術(shù)后均需應(yīng)用足量強(qiáng)效的廣譜抗生素和甲硝唑預(yù)防控制感染。如已發(fā)生感染，則手術(shù)消除感染灶和有效的引流至關(guān)重要，并應(yīng)結(jié)合膿液或尿液的培養(yǎng)結(jié)果及藥敏試驗(yàn)選用有效的抗菌藥物。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉新民.實(shí)用內(nèi)分泌學(xué).人民軍醫(yī)出版社，1998：6.

[2] 李季鈞.糖尿病研究進(jìn)展.中華內(nèi)分泌代謝雜志，1998，14(2)：72.

[3] 胡紹文.實(shí)用糖尿病學(xué).北京人民軍醫(yī)出版社，1998：12.