曾文龍

【摘要】 目的 探討急性膽源性胰腺炎腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療可行性。方法 回顧分析32例急性膽源性胰腺炎患者在綜合治療的支持下延期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料和治療結(jié)果。結(jié)果 全組病例均行腹腔鏡膽囊切除術(shù)，全部治愈，療效滿意，無嚴(yán)重并發(fā)癥及胰腺炎復(fù)發(fā)。結(jié)論 膽源性胰腺炎患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)安全可行。

【關(guān)鍵詞】 膽囊切除術(shù)；腹腔鏡；急性膽源性胰腺炎

膽石是胰腺炎的常見病因之一，膽源性胰腺炎是常見的外科急診，由于此病保守治療易緩解，預(yù)后通常良好，重癥僅占8%左右，故手術(shù)治療常被忽視，常導(dǎo)致病情反復(fù)發(fā)作，若在恰當(dāng)時(shí)機(jī)行膽囊切除術(shù)，可獲良好效果。我科于2002年6月至2008年4月，為膽源性胰腺炎患者32例作了腹腔鏡膽囊切除術(shù)，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般情況 本組男8例，女24例；年齡26～83歲，平均56.5歲。腹痛32例，發(fā)熱25例，黃疸6例，腹膜炎12例，白細(xì)胞升高32例，血、尿淀粉酶均升高，ALT、AKP高于正常，術(shù)前均行B超或CT檢查證實(shí)膽囊多發(fā)結(jié)石，其中25例為膽囊多生細(xì)小結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張8例，2例伴膽總管結(jié)石。

1.2 治療 患者入院后禁食、胃腸減至、抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持，抑制胰腺外分泌及胰酶活性等綜合治療，同時(shí)密切觀察癥狀、體征及淀粉酶等情況，全組32例均行手術(shù)治療，并在手術(shù)前常規(guī)復(fù)查B超，均在住院期間作延期手術(shù)，全組病例手術(shù)時(shí)機(jī)均在病情平穩(wěn)，血、尿淀粉酶恢復(fù)正常后手術(shù)，手術(shù)方式均采用LC。

2 結(jié)果

全組32例術(shù)前均B超檢查證實(shí)有膽囊多發(fā)結(jié)石，其中伴膽總管結(jié)石2例，全組病例均在保守治療癥狀、體征消失，血淀粉酶及各項(xiàng)增高的指標(biāo)降至正常后手術(shù)。2例合并膽總管結(jié)石者，經(jīng)治療后術(shù)前復(fù)查B超膽總管結(jié)石消失，對(duì)于膽總管輕度擴(kuò)張者而CT未發(fā)現(xiàn)結(jié)石或可疑結(jié)石，術(shù)中加作膽道造影，證實(shí)膽總管結(jié)石排除。所有病例術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后住院時(shí)間3～10 d，平均5 d，術(shù)后隨訪1～24個(gè)月，無手術(shù)并發(fā)癥及胰腺炎復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1 發(fā)病機(jī)制 急性胰腺炎因膽石引發(fā)者高達(dá)50%以上^[1]。一般常以共同通道、膽石嵌頓及膽汁逆流解釋其發(fā)病機(jī)制。但共同通道只是發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，而膽石下行并嵌頓于壺腹部或結(jié)石性膽囊炎、膽管炎致壺腹部炎性痙攣，引起胰膽管梗阻，膽汁返流胰管，從而引起胰腺炎癥。因此膽石存在是其發(fā)病的基本條件，這種胰膽管梗阻并不一定是長(zhǎng)期的，正常為細(xì)小結(jié)石，當(dāng)胰膽管梗阻后內(nèi)壓增高時(shí)，又將結(jié)石推出壺腹部，從而解除梗阻，使胰腺炎癥狀得以緩解。本組32例中，膽總管結(jié)石2例，而膽總管輕度擴(kuò)張B超及CT疑有未端小結(jié)石梗阻者8例，經(jīng)非手術(shù)治療胰腺炎癥穩(wěn)定后復(fù)查B超，其中6例膽總管擴(kuò)張消失，2例膽總管結(jié)石自行排出。提示胰腺炎發(fā)病初期膽囊內(nèi)多發(fā)小結(jié)石滑落到膽總管并嵌頓在壺腹部，經(jīng)解痙抗炎等治療后，奧狄括約肌松馳，梗阻后的胰膽管管內(nèi)壓力增高，則可順勢(shì)將結(jié)石推出壺腹，而以往外科手術(shù)探查膽總管大多無結(jié)石嵌頓，又對(duì)上述推斷加以佐證。由此看來，膽源性胰腺炎的膽道梗阻大多是暫時(shí)的，術(shù)后結(jié)果證明：膽囊結(jié)石合并胰腺炎者，在膽囊切除術(shù)后不再?gòu)?fù)發(fā)亦進(jìn)一步說明膽囊結(jié)石與胰腺炎的發(fā)病確有關(guān)系。

3.2 膽源性胰腺炎診斷 膽源性胰腺炎的診斷方法很多。B超檢查對(duì)膽囊結(jié)石的診斷準(zhǔn)確率較高，CT則診斷膽源性胰腺炎伴有出血、壞死、假性囊腫有價(jià)值。肝功能不正常是診斷膽源性胰腺炎的重要線索，有資料顯示血清總膽紅素升高是診斷膽源性胰腺炎較敏感的指標(biāo)，血清ALT水平是臨床最有用的指標(biāo)，血清ALT水平越高，診斷膽源性胰腺炎的特異性和陽(yáng)性率越高，當(dāng)ALT>150 U/L，95%應(yīng)考慮膽源性胰腺炎，因此，結(jié)合文獻(xiàn)及經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為，如患者有①有明確的膽絞痛或膽管炎癥狀，并有局限性或彌漫性腹膜炎表現(xiàn)；②血、尿淀粉酶升高；③AKP檢查>225U/L，ALT>75U/L血膽紅素>40 umol/L；④B超或CT檢查提示膽道結(jié)石，膽總管擴(kuò)張和急性胰腺炎征象。根據(jù)急性胰腺炎臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)^[2]。本組符合輕型急性胰腺炎30例，重癥急性胰腺炎2例。

3.3 膽源性胰腺炎的外科處理原則 在治療上，如無膽道梗阻及感染，即便是重癥，也可先保守治療，當(dāng)炎癥消退后行膽囊切除術(shù)，有膽道梗阻者，可行ERCP和EST，無條件內(nèi)鏡手術(shù)者應(yīng)行開腹手術(shù)。

3.4 膽源性胰腺炎行LC的可行性 在臨床上絕大部分的膽源性胰腺炎患者均可經(jīng)1～2周的保守治療待胰腺炎治愈后擇期行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)而達(dá)到徹底治愈的目的，否則，將有20%～60%的患者在6～8周內(nèi)再發(fā)^[3]。本組32例經(jīng)LC治療全部治愈出院。膽源性胰腺炎患者電視腹腔鏡膽囊切除術(shù)的操作，筆者認(rèn)為按常規(guī)選擇病例的處理原則是一致的，對(duì)具有上腹部及膽道手術(shù)扎實(shí)基礎(chǔ)的醫(yī)生來講，其難度和風(fēng)險(xiǎn)并不突出，一般均可順利完成LC的治療，不增加手術(shù)中轉(zhuǎn)率及并發(fā)癥發(fā)生率，對(duì)懷疑或B超證實(shí)伴有膽總管結(jié)石，膽總管輕度擴(kuò)張患者術(shù)中應(yīng)行膽道造影術(shù)以防遺漏，本組2例術(shù)中經(jīng)膽囊管造影，證實(shí)結(jié)石已排出，從而避免了遺漏及中轉(zhuǎn)開腹。

總之，①大部分急性膽源性胰腺炎患者經(jīng)保守治療后可延期行LC術(shù)；②手術(shù)時(shí)機(jī)最好在急性膽源性胰腺炎發(fā)作消退，淀粉酶降至正常后的首次住院期內(nèi)；③急性膽源性胰腺炎患者行LC安全可行。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 劉建龍，藺錫侯.膽源性胰腺炎的診斷與治療.肝膽胰外科雜志，1990，8(2)：84.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)胰腺學(xué)組.急性胰腺炎的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn).中華外科雜志，1997，35(12)：773.

[3] 陳訓(xùn)如，田伏淵，黃大榕.微創(chuàng)膽造外科手術(shù)學(xué).軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，微創(chuàng)膽道外科手術(shù)學(xué)，軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2000：166.