方德儒

【摘要】 目的 總結(jié)跟骨骨折切開復位內(nèi)固定的經(jīng)驗，探討其治療效果。方法 對18例21足跟骨骨折行切開復位，解剖型鈦板內(nèi)固定，關節(jié)面塌陷明顯，骨缺損嚴重者行植骨術。按Sanders分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。結(jié)果 全部病例隨訪時間為9~24個月，平均17個月。優(yōu)8足占38%，良11足占52%，差2足占10%，優(yōu)良率達90%。結(jié)論 手術切開復位鈦板內(nèi)固定治療跟骨粉碎性骨折，療效肯定，能較大程度地恢復足部功能。

【關鍵詞】 跟骨骨折；內(nèi)固定；療效

跟骨骨折是足部常見的骨折，約占全身骨折的2%^[1]，多為關節(jié)內(nèi)骨折，損傷后在高度、長度及寬度均發(fā)生變化，其治療效果一直不甚理想。如何處理好跟骨骨折，降低致殘率，成為創(chuàng)傷骨科的難題之一。本院自2004年3月至2007年12月采用切開復位，解剖型跟骨鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折18例，全部跟蹤隨訪，療效滿意。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共18例21足，其中男16例19足，女2例2足。年齡22～49歲，均為閉合性。有15例18足為高處墜落傷，3例3足為車禍傷。合并腰椎骨折、骨盆骨折及股骨干骨折各1例。按Sanders^[2]分型，Ⅱ型8足，Ⅲ型11足，Ⅳ型2足。受傷至手術時間為7～14 d，平均8.5 d。術前均行跟骨軸位及側(cè)位像，以及跟骨冠狀及軸位CT掃描，并脫水治療。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，術中調(diào)整患肢位置，手術在連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶控制下進行，取跟骨外側(cè)“L”形切口(直角部分呈弧形)，銳性切開軟組織，直達跟骨，此時注意勿損傷腓腸神經(jīng)，骨膜下剝離，直至顯露跟骨距下關節(jié)面和跟骰關節(jié)面。分別在腓骨尖端、距骨頸部外側(cè)及骰骨鉆入3枚直徑2 mm的骨圓針，折彎并牽開皮瓣，充分顯露骨折，自跟骨結(jié)節(jié)處傳入一粗骨圓針，將跟骨后結(jié)節(jié)部向下向后牽引，踝關節(jié)跖屈，以恢復Bohlers角及跟骨長度，并可松動骨折塊，使復位更容易。掀開跟骨外側(cè)壁，用小骨膜剝離子置入骨折部，向上抬高并向內(nèi)移動結(jié)節(jié)部骨折塊使復位到載距突或內(nèi)上側(cè)骨折塊，并向內(nèi)擠壓，糾正跟骨軸的外翻成角，然后直視下復位后關節(jié)面，用克氏針臨時固定。用“C”型臂觀察復位情況滿意。如關節(jié)面塌陷嚴重，骨缺損明顯者，可取自體髂骨填充。最后將鈦質(zhì)跟骨板塑行于跟骨外側(cè)壁放置帖服，避開骨折線，擰入螺釘固定。沖洗后放置膠條引流，關閉切口，加壓包扎，石膏固定于略跖屈位。

1.3 術后處理 術后48 h內(nèi)拔除引流膠條，進行主動伸屈足趾訓練，2～3周拆線，其間常規(guī)應用抗生素及脫水藥，定期復查X線片，6周后去除石膏行踝關節(jié)功能鍛煉，3個月左右開始部分負重。

2 結(jié)果

本組18例21足，術后X片示骨折復位均滿意，內(nèi)固定效果良，3足出現(xiàn)切口皮膚部分壞死，經(jīng)換藥后愈合，1足切口壞死感染裂開，經(jīng)擴創(chuàng)后再次縫合而愈合，有2足發(fā)生距下關節(jié)炎。病例隨訪時間為9～24個月，平均17個月。按孫宏慧等的療效評定標準^[3]：優(yōu)：骨折達解剖復位或近解剖復位，植骨融合，Bohlers角恢復正常無丟失，恢復正常功能者。良：骨折基本復位，植骨融合，關節(jié)面塌陷基本糾正，Bohlers角部分丟失，遺留輕度僵硬者。差：骨折復位不良，關節(jié)面塌陷未能糾正，Bohlers角不能或丟失，足弓變淺，足跟加寬，行走疼痛跛行者。本組優(yōu)8足占38%，良11足占52%，差2足占10%，優(yōu)良率達90%。

3 討論

跟骨骨折手術方法有多種，但都應滿足以下要求：①應準確復位，對涉及關節(jié)面的骨折，應盡量達解剖復位，特別是恢復距下關節(jié)面的完整，恢復跟骰關節(jié)的正常對位，恢復跟骨的整體外形和長、寬、高等幾何參數(shù)，恢復距下關節(jié)面的平整和三個關節(jié)面之間的正常解剖關系，恢復Bohlers角和后足的負重軸線。②固定方法應可靠穩(wěn)定，允許早期功能鍛煉和負重，減少術后疼痛和關節(jié)僵硬，同時應減少軟組織損傷，減少切口并發(fā)癥^[4]。而切開復位鈦板內(nèi)固定術符合以上要求，適用于絕大多數(shù)類型的跟骨骨折。

3.1 手術適應證 對于明顯移位的跟骨關節(jié)內(nèi)或關節(jié)外骨折，如無局部和全身并發(fā)癥，均可考慮切開復位鈦板內(nèi)固定。因該固定一般可達到近乎解剖復位，有利于生物力學的恢復，若以后須行關節(jié)融合，良好的外形也可提供基本的形態(tài)保障。

3.2 手術時機 術前根據(jù)足部軟組織情況，大多數(shù)認為在傷后7～14 d為佳，本組18例均于術前常規(guī)應用20%甘露醇等脫水藥物，待患足腫脹消退，皮膚出現(xiàn)皺褶后行手術，最早為傷后4 d，最晚于傷后14 d。

3.3 手術切口并發(fā)癥及預防 跟骨部皮膚張力高，跟骨表面致密結(jié)締組織和皮膚血運較差，抗感染能力較差，術后切口感染、皮膚壞死和切口裂開的發(fā)生率較高^[5]，另外，距下關節(jié)炎的發(fā)生、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥也常有發(fā)生。要預防以上并發(fā)癥，首先要選擇好手術時機，如軟組織條件不好，應推遲手術。術中要仔細操作，最好找到腓腸神經(jīng)并加以保護，切口應用克氏針的“不接觸式”顯露，避免過度牽拉，盡可能減少對皮膚血運的影響。如骨缺損較大，可適當植骨，這樣可維持關節(jié)面復位，這也是預防晚期關節(jié)疼痛的有效措施。

總之，追求跟骨的解剖復位、后跟的生物力學特性的恢復是骨科醫(yī)師的目標。切開復位鈦板內(nèi)固定治療跟骨骨折，療效確切。但嚴重的粉碎性骨折，術后的功能障礙在所難免，這也要求每個醫(yī)師去探索更好的治療方案。

參 考 文 獻

[1] 張鐵良，于建華.跟骨關節(jié)內(nèi)骨折.中華骨科雜志，2002，2：117-120.

[2] 胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學.人民軍醫(yī)出版社，2005：809.

[3] 孫宏慧，王強，唐農(nóng)軒.跟骨骨折的手術治療.中國矯形外科雜志，2001，8：1232.

[4] 俞光榮，燕曉宇.新鮮跟骨骨折的治療.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2007，9(12)：1174.

[5] 鄭偉，王瓊.手術治療跟骨關節(jié)內(nèi)骨折.臨床骨科雜志，2006，9(2) ：154-155.