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[摘要]目的：探討應(yīng)用頭皮擴(kuò)張術(shù)治療伴有顱骨缺損及感染的頭皮瘢痕的方法。方法：對(duì)15例頭皮瘢痕伴有顱骨缺損及感染的患者，術(shù)前均行頭顱CT及三維CT檢查，經(jīng)過(guò)換藥及局部清創(chuàng)后，置入擴(kuò)張器擴(kuò)張頭皮后，切除瘢痕，覆蓋創(chuàng)面。結(jié)果：所有患者均獲得滿意手術(shù)效果，皮瓣全部成活，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥。結(jié)論：詳盡的術(shù)前檢查，足夠量的擴(kuò)張皮膚，與神經(jīng)外科的合作，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞]頭皮擴(kuò)張術(shù)；顱骨缺損；神經(jīng)系統(tǒng)

[中圖分類號(hào)]R622[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1008-6455（2009）03-0285-03

Application of scalp expansion for repairing scalp scar with skull defect and infection

YU Bing,ZHANG Zhi-yong,ZUO Feng,LEI Hua,NIU Feng,TANG Xiao-jun,LIU Jian-feng,MA Gui-e,GUI Lai

(Department of Cranio Maxillo Facial Surgery,Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Sciences,Peking Union Medical College,Beijing 100041,China)

Abstract: Objective To explore the method of scalp expansion to treat scalp scar with skull defect and infection. Methods 15 patients with scalp scar with skull defects and infection were treated. All patients received CT and three dimensional CT scan of skull before treatment. The expanders were implanted after gauze changing and debridement. The scar was excised and wound was covered by expanding scalp. Results All patients had satisfactory results. The flaps survived with excellent appearance and no side effects of nervous system occurred. Conclusions Detailed exam before operation, enough expanded scalp and cooperation with neurosurgeon are the keys of operation success.

Key words: scalp expansion, skull defects, nervous system

頭皮部燒傷、燙傷、電擊傷后，往往形成瘢痕性禿發(fā)，其中相當(dāng)一部分患者伴有感染，顱骨缺損。此類患者的治療較為復(fù)雜，特別伴有顱骨缺損的患者，伴有感染的瘢痕與硬腦膜粘連緊密，稍有不慎就有可能造成腦脊液漏，使感染波及顱內(nèi)，如顱骨缺損區(qū)位于中線部，則經(jīng)過(guò)矢狀竇，使治療更具風(fēng)險(xiǎn)。我科應(yīng)用頭皮軟組織擴(kuò)張術(shù)治療此類頭皮病變共15例，取得了滿意的效果。

1臨床資料

本組患者15例，10例男性，5例女性，年齡41～55歲。燒傷患者7例，電擊傷患者8例，均為頭皮瘢痕患者，且伴有感染及顱骨缺損。其中4例顱骨缺損經(jīng)過(guò)中線，3例顱骨缺損位于矢狀竇前1/3，1例顱骨缺損位于矢狀竇中1/3。病變面積最大24cm×25cm,最小7cm×8cm,擴(kuò)張器150～500ml，均行一定程度的超量擴(kuò)張。10例取出擴(kuò)張器同時(shí)行顱骨缺損修補(bǔ)。

2手術(shù)方法

2.1 感染頭皮瘢痕創(chuàng)面行清創(chuàng)換藥后，待感染得到一定的控制，于病變外側(cè)正常頭皮帽狀腱膜下埋置擴(kuò)張器，埋置擴(kuò)張器時(shí)切口位于病變與正常頭皮交界處，設(shè)計(jì)時(shí)可考慮將擴(kuò)張器置入知名血管頭皮下，對(duì)于大面積頭皮病變伴有顱骨缺損通過(guò)中線的患者，可以確保擴(kuò)張皮瓣的血供。

2.2 擴(kuò)張器置入后，常規(guī)注入生理鹽水，每周1～2次，總注水量為擴(kuò)張器2～4倍。皮尺測(cè)量皮瓣的擴(kuò)張量，估計(jì)能否覆蓋病灶。對(duì)感染頭皮瘢痕繼續(xù)換藥，每周2～3次。行頭顱CT及三維CT檢查，數(shù)據(jù)可為顱骨缺損設(shè)計(jì)修補(bǔ)材料，同時(shí)觀察過(guò)中線顱骨缺損區(qū)矢狀竇上方軟組織厚度，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診共同手術(shù)。

2.3 二期手術(shù)：取出擴(kuò)張器，切除病變頭皮瘢痕，過(guò)顱骨缺損區(qū)注意保持硬腦膜完整，如剝離破損需立即修補(bǔ)，通過(guò)矢狀竇區(qū)要特別注意剝離深度，避免大出血。根據(jù)情況決定是否同期修補(bǔ)顱骨缺損，轉(zhuǎn)移擴(kuò)張頭皮瓣覆蓋創(chuàng)面。

3結(jié)果

本組15例患者，其中1例電擊傷患者頭部擴(kuò)張器外露2次，經(jīng)2次清創(chuàng)更換擴(kuò)張器后，成功完成手術(shù)修復(fù)。其余14例患者均治療過(guò)程順利，無(wú)腦脊液漏，顱內(nèi)感染，大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，效果滿意。

4典型病例

某女，41歲，因頭皮燒傷后頭皮瘢痕并感染及顱骨缺損20年入院。查體：頭頂部可見(jiàn)一24cm×25cm巨大頭皮瘢痕，局部感染溢膿，瘢痕中心部可捫及一顱骨缺損。外院于兩側(cè)顳部，枕部各置入一擴(kuò)張器，但擴(kuò)張量不足，且3個(gè)擴(kuò)張器均滲漏（圖1）。三維CT示于顱骨缺損位于中線，頂部，6cm×5cm, CT示瘢痕軟組織距矢狀竇厚度約0.5cm（圖2）。局部予清創(chuàng)換藥，更換頭皮擴(kuò)張器，顳部更換為100ml,枕部腔內(nèi)置入2個(gè)500ml擴(kuò)張器。擴(kuò)張注水后，請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診，一同完成頭皮瘢痕切除，擴(kuò)張皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（圖3），術(shù)后恢復(fù)良好，效果滿意（圖4）。

5討論

5.1頭皮燒傷，電擊傷后，對(duì)于頭皮瘢痕伴有感染及顱骨缺損的患者治療比較棘手。目前，有學(xué)者應(yīng)用頭皮擴(kuò)張術(shù)修復(fù)頭皮電損傷并顱骨外露患者，認(rèn)為應(yīng)用頭皮擴(kuò)張術(shù)因?yàn)橹委煏r(shí)間長(zhǎng)，不適用于顱骨全層缺損的急性期患者[1]。筆者認(rèn)為對(duì)于顱骨全層缺損但有頭皮瘢痕覆蓋的病程較長(zhǎng)的患者，頭皮擴(kuò)張器仍然適用。對(duì)于頭皮電擊傷伴顱骨外露的患者，由于一般顱骨內(nèi)板存留，因此可通過(guò)換藥或鉆孔的方法在局部植皮，應(yīng)用頭皮擴(kuò)張器，即便擴(kuò)張皮量不足，仍可通過(guò)植皮修復(fù)創(chuàng)面，為二次擴(kuò)張創(chuàng)造條件[2]。但對(duì)于頭皮瘢痕伴顱骨缺損患者，尤其切除瘢痕后矢狀竇外露患者，擴(kuò)張皮瓣必須足夠。我們通過(guò)術(shù)前術(shù)后皮尺測(cè)量擴(kuò)張量來(lái)確定頭皮擴(kuò)張量。

5.2由于伴有顱骨缺損，頭皮瘢痕直接與硬腦膜粘連，在剝離過(guò)程中可能造成腦脊液漏，又伴有感染，一旦侵及顱內(nèi)，可能威脅患者生命。而通過(guò)中線部的顱骨缺損部的頭皮瘢痕，切除時(shí)需更加謹(jǐn)慎。因其下方為矢狀竇，該靜脈竇由硬腦膜的骨膜層和腦膜層相互分離而形成的腔隙，在腔隙內(nèi)面襯有內(nèi)皮細(xì)胞。上矢狀竇位于顱頂中線，居大腦鐮上緣。前起盲孔，后至竇匯，內(nèi)腔自前向后逐漸增寬。主要接受大腦背外側(cè)面上部和部分內(nèi)側(cè)面的靜脈血。上矢狀竇兩側(cè)壁上有許多靜脈陷窩，蛛網(wǎng)膜絨毛伸入其中。腦脊液通過(guò)上述絨毛的再吸收作用而進(jìn)入靜脈竇。因此，上矢狀竇是腦皮層靜脈和腦脊液回流的必經(jīng)之路，其壁厚不易塌陷，當(dāng)損傷時(shí)出血兇猛[3]。對(duì)于矢狀竇前1/3損傷，可行修補(bǔ)，也可結(jié)扎，對(duì)于中后1/3損傷，則只能行修補(bǔ)，以保持腦皮層靜脈和腦脊液回流通暢，否則會(huì)引起持續(xù)顱內(nèi)壓增高，腦疝形成，危及患者生命。本組典型病例不僅頭皮瘢痕面積大，病程長(zhǎng)，且顱骨缺損位于矢狀竇中1/3。在手術(shù)過(guò)程中，如果為避免損傷矢狀竇，可能切除瘢痕不徹底，局部形成表皮囊腫或皮樣囊腫；另一方面，如果為徹底切除缺損區(qū)瘢痕，又可能損傷硬腦膜，引起腦脊液漏，甚至損傷矢狀竇，引起大出血。筆者采取頭面部三維CT及頭部CT檢查，大致判斷顱骨缺損是否經(jīng)過(guò)矢狀竇及矢狀竇上方軟組織厚度。也可采取局部B超，頭部MRA，或腦血管造影，進(jìn)一步判斷矢狀竇是否通暢。同時(shí)請(qǐng)神經(jīng)外科會(huì)診一同完成手術(shù)，以確?；颊甙踩?/p>

5.3對(duì)于取出擴(kuò)張器，切除瘢痕，是否同期進(jìn)行顱骨缺損修復(fù)。有學(xué)者認(rèn)為顱骨缺損創(chuàng)面外露時(shí)間長(zhǎng)，顱骨修補(bǔ)材料畢竟為異物，擔(dān)心二期行擴(kuò)張皮瓣修復(fù)手術(shù)同時(shí)行顱骨修補(bǔ)術(shù)后感染，導(dǎo)致手術(shù)失敗，故而延期顱骨修補(bǔ)術(shù)[4]。而有學(xué)者于埋置擴(kuò)張器同時(shí)行暴露區(qū)肉芽組織游離植皮術(shù)，使缺損創(chuàng)面先期愈合，取出擴(kuò)張器同時(shí)修復(fù)顱骨缺損[5]。本組病例中，10例取出擴(kuò)張器同時(shí)行顱骨缺損修補(bǔ)，均為其頭皮瘢痕感染經(jīng)換藥后得到控制，創(chuàng)面基本愈合，或經(jīng)表皮游離移植消滅創(chuàng)面。對(duì)于經(jīng)換藥感染得到控制，但創(chuàng)面依然存在的患者，筆者認(rèn)為延期手術(shù)較為安全。

5.4總之，頭皮瘢痕伴有感染及顱骨缺損的患者的治療較為復(fù)雜，既涉及整形外科，又涉及神經(jīng)外科，詳盡的術(shù)前檢查，足夠量的擴(kuò)張皮膚，與神經(jīng)外科的合作，是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

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[收稿日期]2008-12-08[修回日期]2009-02-06

編輯/張惠娟