田恒進　盛　輝　王志勇　靖樹林　嚴(yán)　斌　張治家

[摘要]目的：探討切取掌背皮瓣的改進方法及其臨床應(yīng)用效果 方法：復(fù)習(xí)相關(guān)掌背動脈解剖學(xué)研究成果，改進掌背動脈逆行島狀皮瓣的切取方法，以背側(cè)指蹼中點和兩掌骨基底部匯合點連線設(shè)計為軸線,距指蹼緣近側(cè)約1.5cm為旋轉(zhuǎn)點，在深筋膜下、伸肌腱腱膜淺層解剖皮瓣，保留掌背動脈遠(yuǎn)端皮支，臨床分別應(yīng)用修復(fù)12例食、中、環(huán)、小指中、近節(jié)皮膚軟組織缺損。結(jié)果：12例皮瓣全部成活,1例皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死, 后創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合。術(shù)后隨訪3～6 個月, 皮瓣質(zhì)地、外觀滿意,手背部外形功能良好。結(jié)論：自深筋膜下、指伸腱膜淺面解剖皮瓣，保留掌背動脈遠(yuǎn)端皮支的掌背動脈逆行島狀皮瓣手術(shù)方法操作簡便, 對供區(qū)損傷小, 應(yīng)用于修復(fù)手指近、中節(jié)皮膚軟組織軟缺損創(chuàng)面臨床效果好。

[關(guān)鍵詞]掌背動脈；外科皮瓣；手指；軟組織缺損；修復(fù)

[中圖分類號]R622 [文獻標(biāo)識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）03-0295-02

Clinical application of modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery

TIAN Heng-jin,SHENG Hui, WANG Zhi-yong,JING Shu-lin,YAN Bin,ZHANG Zhi-jia

（Department of Plastic and Hands Surgery,the People's Hospital of Taixing,Taixing 225400,Jiansu,China）

Abstract: Objective To approach the operative methods and clical effect for modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery. Methods Reviewing the achieved anatomy of anatomy dorsal metacarpal arteries,the modified retroversal island flap based on dorsal metacarpal artery were been dissected under the deep fascia,but on the aponeurosis of extensor tendon in order to remaining the distal end cutaneous branches of dorsal metacarpal arteries,which was been applied to recovery 12 case of soft tissue defect of fingers was been dissected under the deep fascia,but on the aponeurosis of extensor tendon in order to remaining the distal end cutaneous branches of dorsal metacarpal arteries. Results All the flaps survived with the wound healed except one flap necrosis of terminal edge of flap but healed after treatment.The postoperative following - up examinations was carried out from 3 to 6months.The results were satisfied in all 12 flaps. Conclusions It is a practical method to recover the skin defect of proximal and middle phalanx of finger effectively by using the modified retroversal island flap based on dorsal.

Key words: dorsal metacarpal arteries; surgery flap; fingers; soft tissue defect;recovery

選擇一種供區(qū)破壞小而受區(qū)修復(fù)滿意的皮瓣修手指皮膚軟組織缺損伴骨外露、肌腱,是整形外科外科的的難題，而掌背動脈皮瓣是目前常用的皮瓣之一。自2007年7 月以來, 筆者復(fù)習(xí)掌背動脈的解剖學(xué)資料，改進掌背皮瓣的切取方法，以背側(cè)指蹼中點和兩掌骨基底部匯合點連線設(shè)計為軸線，距指蹼緣近側(cè)約1.5cm為旋轉(zhuǎn)點，在深筋膜下、伸肌腱腱膜淺層解剖皮瓣，保留掌背動脈遠(yuǎn)端皮支臨床應(yīng)用修復(fù)食、中、環(huán)、小指中近節(jié)皮膚缺損，以避免傳統(tǒng)的掌背皮瓣在解剖掌背動脈時對伸肌腱的損傷。現(xiàn)報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：本組病例12例，男7例，女5例，年齡21～58歲；致傷原因均為機械損傷，部位為食指4例，中指3例，環(huán)指3例，小指1例，清創(chuàng)后根據(jù)手指中近節(jié)皮膚軟組織缺損面積設(shè)計皮瓣大小為2.5cm×3cm～4.0cm×5.5cm。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計：距指蹼游離緣15mm為皮瓣旋轉(zhuǎn)的軸點,于相應(yīng)掌骨間隙中點相當(dāng)于掌背動脈的行徑為軸線，保留蒂寬1～2cm. 皮瓣的設(shè)計應(yīng)比皮膚軟組織缺區(qū)范圍略大。

1.2.2 手術(shù)方法：常規(guī)清創(chuàng)切除挫傷壞死皮膚,如有骨折予復(fù)位克氏針內(nèi)固定,以可吸收線縫合損傷肌腱。根據(jù)設(shè)計,切開皮瓣周邊，于深筋膜下、指伸肌腱腱膜淺面分離皮瓣，切開皮瓣邊緣時采取邊分離邊縫合皮下組織，注意皮膚、深筋膜、血管三者的連續(xù)性，以防止撕脫。依次結(jié)扎進入皮瓣的淺靜脈，銳性切斷皮神經(jīng)，于相當(dāng)于掌骨頸部可找到掌背動脈較粗大的皮支，在皮支的近端切斷掌背動脈主干，在骨間肌表面分離，保證掌背動脈的遠(yuǎn)端皮支帶入皮瓣，切勿損傷指蹼處血管網(wǎng)，皮瓣的蒂部要保證帶有1.0～2.0cm 寬度的筋膜，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，縫合固定。

1.3 結(jié)果：應(yīng)用此皮瓣修復(fù)手指皮膚軟組織缺損12例皮瓣，除1例皮瓣術(shù)后遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，皮瓣遠(yuǎn)端部分表皮壞死, 創(chuàng)面經(jīng)換藥后愈合，其余均一期愈合。術(shù)后隨訪3～6 個月, 皮瓣質(zhì)地、外觀滿意, 手背部外形功能良好。

1.4 典型病例：某男，39歲，因機床碾壓傷及右手環(huán)指近中節(jié)尺側(cè)緣皮膚軟組織缺損，清創(chuàng)后右環(huán)指指背、指腹側(cè)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面約3.5cm×5.0cm伴肌腱、神經(jīng)血管束外露，設(shè)計改良的第三掌背逆行島狀皮瓣4.0cm×5.5cm一期修復(fù)右手環(huán)指創(chuàng)面，右手背供瓣區(qū)取腹部全厚皮片游離移植，術(shù)后皮瓣血運好，2周后拆線，術(shù)后隨訪3月，右手環(huán)指及手背外形及功能滿意（如圖1～3）。

2討論

掌背動脈屬知名小動脈,共4條，其中，第1 掌背動脈由橈動脈深支發(fā)出，第2、3、4 掌背動脈由掌深弓的近側(cè)穿支和

腕背動脈網(wǎng)發(fā)出的交通支吻合而成,外徑0.4～0.9mm，長度40～70mm，走行于手背各指伸肌腱深方、骨間背側(cè)肌淺面，并有兩條伴行靜脈，第2、4掌背動脈與相應(yīng)伸肌腱走行呈“X”形交叉[1]。因此傳統(tǒng)的手術(shù)方法是沿軸心線先切開蒂部的皮膚、皮下組織, 為保留掌背動脈向背側(cè)皮膚發(fā)出的皮支,需在伸肌腱之間分離出其深方的掌背動、靜脈,將其帶入皮瓣內(nèi)[2]，有時需要切斷指伸肌腱或腱聯(lián)合,對手背供區(qū)損傷較大,易導(dǎo)致術(shù)后的伸肌腱黏連等不足。

最近研究表明[3-4]，掌背動脈解剖恒定在掌骨頭部位與掌心動脈的遠(yuǎn)側(cè)穿支相交通,在近節(jié)指骨基底部與掌側(cè)指總動脈背穿支相交通。在掌指關(guān)節(jié)部位發(fā)出數(shù)量較多且外徑較粗的皮支,皮支數(shù)量為4～6條,分布于腱聯(lián)合以遠(yuǎn)與掌背、指總動脈交通支之間長約15mm的范圍內(nèi)。其中位于掌骨頸部常有一管徑較粗的掌背動脈返支向近端與腕背動脈網(wǎng)的皮支相吻合,形成弓狀血管鏈。各掌背動脈皮支之間有交通支相互吻合,形成網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。第2、3、4掌背動脈在掌指關(guān)節(jié)位置發(fā)出皮支外徑分別為(0.24±0.12)mm、(0.16±0.12)mm、(0.12±0.10)mm。其中位于掌骨頸部常有一管徑較粗的掌背動脈返支向近端與腕背動脈網(wǎng)的皮支相吻合, 形成弓狀血管鏈。各掌背動脈皮支之間有交通支相互吻合, 形成網(wǎng)狀血管結(jié)構(gòu)。

根據(jù)以上結(jié)果，筆者改進了掌背皮瓣的切取方法，于掌背動脈遠(yuǎn)端皮支發(fā)起點的近端切斷掌背動脈主干,不需切斷腱聯(lián)合,以掌背動脈與指總動脈的交通支為蒂,逆行修復(fù)遠(yuǎn)至指端的皮膚缺損,形成以掌背動脈遠(yuǎn)側(cè)段為蒂的掌背皮瓣。筆者在臨床解剖時不破壞受供區(qū)知名血管,手術(shù)創(chuàng)傷小,在深筋膜下相對無血管區(qū)分離，操作簡單、實用，方便了急診創(chuàng)面修復(fù)的需要。實際臨床應(yīng)用中其血供可靠，12 例病例僅一例術(shù)后皮瓣遠(yuǎn)端出現(xiàn)張力性水皰，考慮與皮瓣縫合過緊有關(guān)，其血供模式為：掌心動脈或指掌側(cè)總動脈- 指蹼動脈-掌背動脈皮支-皮瓣[4]。皮瓣的靜脈回流以淺靜脈為主,伴行靜脈起輔助作用,淺、深靜脈在掌骨小頭形成豐富的血管網(wǎng)以直接逆流和迷宮式逆流完成。

筆者體會掌背動脈解剖恒定，動靜脈供血可靠，變異小，在解剖皮瓣時于深筋膜下分離，不用為了保留更多的皮支而去伸肌腱下解剖掌背動脈的主干，只需在掌骨頭部位將掌背動脈的皮支即可，因而使手術(shù)操作變的更簡便，適用于不用重建手指伸肌腱的近中節(jié)皮膚軟組織缺損創(chuàng)面，便于在基層醫(yī)院推廣,皮瓣切取時，由于沒有影響指伸肌腱的腱膜，不會引起肌腱粘連，對手背供區(qū)損傷更小，皮瓣切取小時，供區(qū)可直接拉攏閉合，如范圍較大時，則取全厚皮片游離移，修復(fù)后手背外形美觀，符合宋保強等[5]提出創(chuàng)面修復(fù)時需同時應(yīng)可能多的兼顧供區(qū)缺損的外觀形態(tài)和功能的恢復(fù)的原則。轉(zhuǎn)移后的皮瓣色澤相近、厚薄相適，皮瓣質(zhì)地好，不臃腫，符合現(xiàn)代整形外科科原則。

[參考文獻]

[1]陳飛, 楊延軍, 張子清,等.掌背動脈逆行島狀皮瓣的臨床應(yīng)用[J].實用手外科雜志,2008,22 (3)81-82.

[2]路來金，宮旭，劉志剛，等.掌背動脈逆行皮瓣及復(fù)合組織瓣的臨床回顧性研究[J].中華顯微外科雜志，2004，27(2)：104-105.

[3]王英華,王增濤,李常輝.掌背動脈皮支皮瓣的臨床應(yīng)用解剖[J].山東醫(yī)藥,2006 46(15):42-43.

[4]程開明,侯致典,王英華,等.第二和第三掌背動脈皮支皮瓣的應(yīng)用解剖[J].解剖學(xué)研究，2008，30（33）：210-212.

[5]宋保強，韓巖，郭樹忠，等.皮膚軟組織缺損的外科綜合治療[J] .中國美容醫(yī)學(xué)，2008，17（2）：173-176.

[收稿日期]2008-10-21[修回日期]2009-02-06

編輯/張惠娟