黃永新　詹新華　傅福仁　范金財(cái)　吳祖煌　林雪梅　謝洋春

[摘要]目的:探討應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕的療效。方法:應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支為蒂的復(fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕共11例。設(shè)計(jì)的皮瓣面積為6cm×8cm～9cm×16cm。結(jié)果:11例患者皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合，術(shù)后隨訪患者3～24個(gè)月，均取得滿意效果。結(jié)論：隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣相對(duì)較長(zhǎng)，血供可靠，皮瓣可切取面積大，是修復(fù)足跟部瘢痕的理想皮瓣。

[關(guān)鍵詞]隱神經(jīng);大隱靜脈營(yíng);復(fù)合瓣；足跟部瘢痕；修復(fù)

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2009）03-0292-03

Application in restoration of heel scar with regressive flap based saphenous nerve-great Saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled

HUANG Yong-xin1,ZHAN Xin-hua1,FU Fu-ren2,FAN Jin-cai3,WU Zu-huang1,LIN Xue-mei1,XIE Yang-chun3

(1.Department of Burns and Plastic Surgery，the First medical Hospital Affiliated to PLA Fuzhou General Hospital，Putian 351100，F(xiàn)ujian, China；2.Cosmetoloty Surgury Department of medicine institute Putian University；3.Plastic Surgury Hospital,Academy of medical sciences)

Abstract: Objective To evaluate the curative effect of regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled in repairing heel scar. Methods 11 cases of the heel scar were repaired with regressive pedicled skin flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled Planned area of skin flap were 6cm×8cm～9cm×16cm. Results In the 11 cases of skin flaps,these flaps were completely alive. Followed up for 3 months to 2 years the flap survived very well,and foot restored well function. Conclusion Regressive flap based saphenous nerve-great saphenous vein nutritional vessels and cutaneous branch of posterior tibial artery complex flap distally-based pedicled has reliable blood supply,skin flap pedicle is longer,superior texture and superior appearance,and incisive area of the flap is larger.It is very useful in reconstructing heel scar.

Key words: saphenous nerve;great saphenous vein; complex flap; heel scar; repair

足跟部為人體受磨擦和負(fù)重部位，解剖上具有皮膚較厚，皮膚與深層結(jié)構(gòu)結(jié)合致密的特點(diǎn)。在外傷及代謝性疾病等致病因素的作用后極易出現(xiàn)愈合創(chuàng)面的瘢痕增生，行走后容易引發(fā)潰瘍，經(jīng)久不愈。為能滿足其生理功能要求，需要足夠厚度的皮下組織及彈性較好、耐磨擦、血供可靠且有感覺(jué)神經(jīng)的皮瓣進(jìn)行移植，以修復(fù)其形態(tài)及功能，而其局部缺乏轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面的遠(yuǎn)側(cè)修復(fù)組織。自2006年5月～2008年8月，我科應(yīng)用隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足跟部瘢痕患者11例，均取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料和方法

1.1 一般資料：本組共11例患者，男性7例，女性4例，年齡19～58歲，平均35歲。均無(wú)下肢靜脈曲張病史，為創(chuàng)傷后自愈或經(jīng)自體皮移植后出現(xiàn)的瘢痕或瘢痕潰瘍，影響正常行走，要求手術(shù)處理。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 皮瓣設(shè)計(jì)：以脛后動(dòng)脈體表投影作為皮瓣軸線，并在軸線上設(shè)計(jì)隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管復(fù)合瓣，旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn)在內(nèi)踝最凸出點(diǎn)上平均約3cm處。術(shù)前用多普勒超聲血流探測(cè)儀及彩超探測(cè)脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)、大隱靜脈及周邊各動(dòng)靜脈情況。脛后動(dòng)脈多在內(nèi)踝上5～6cm處有2～7個(gè)穿支。設(shè)計(jì)皮瓣的長(zhǎng)度和寬度應(yīng)超出創(chuàng)面的長(zhǎng)度和寬度0.5cm，以便皮瓣轉(zhuǎn)移后能無(wú)張力的覆蓋創(chuàng)面[1]。

1.2.2 皮瓣的切?。焊鶕?jù)瘢痕的面積及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣，在皮瓣近端切開(kāi)皮膚顯露隱神經(jīng)-大隱靜脈、脛后動(dòng)脈及其各皮支，再次確定皮瓣的位置后，切斷結(jié)扎皮瓣近端隱動(dòng)脈、大隱靜脈，切斷隱神經(jīng)。切開(kāi)皮瓣周緣，注意保留蒂部深筋膜的完整性，將深筋膜與皮膚間斷縫合數(shù)針固定，以防剝離時(shí)皮膚與深筋膜脫離，在深筋膜下掀起皮瓣，沿隱神經(jīng)走向向遠(yuǎn)側(cè)游離皮瓣，確定各血管皮支包含蒂內(nèi)，蒂部保留約2～3cm的血管旁組織，分離出脛后動(dòng)脈皮支，保留接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)肌間隙發(fā)出的皮穿支血管，并去除近端皮支，以確保足夠長(zhǎng)的血管蒂。使皮瓣經(jīng)切開(kāi)受區(qū)與旋轉(zhuǎn)點(diǎn)之間的皮膚轉(zhuǎn)移至受區(qū)。

1.2.3 瘢痕切除：切除足跟部瘢痕組織，包括潰瘍組織，用雙氧水及慶大霉素鹽水反復(fù)清洗干凈深筋膜及變性壞死的骨質(zhì)。用電擊的方法，找到并解剖出足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)，與隱神經(jīng)斷端縫合，以重建感覺(jué)神經(jīng)。

1.2.4 皮瓣覆蓋：把皮瓣轉(zhuǎn)移至受區(qū)后，觀察皮瓣血運(yùn)良好后縫合創(chuàng)緣，皮瓣下放置2～3條負(fù)壓引流管，石膏托外固定，供瓣區(qū)直接縫合或行植皮術(shù)以消除創(chuàng)面，注意包扎時(shí)受瓣區(qū)與蒂部應(yīng)松緊適宜。

1.3 結(jié)果：本組中的11例患者術(shù)后皮瓣全部成活，創(chuàng)面Ⅰ期愈合。11例患者均經(jīng)3～24個(gè)月的隨訪，術(shù)后早期皮瓣皮膚麻木，感覺(jué)減退，3個(gè)月后皮膚麻木區(qū)縮小，所有皮瓣均恢復(fù)了良好的感覺(jué)功能，痛覺(jué)靈敏、溫度覺(jué)和觸覺(jué)存在，兩點(diǎn)辨別覺(jué)>10mm，移位皮瓣色澤、質(zhì)地、彈性良好，無(wú)破潰復(fù)發(fā)。對(duì)日常生活無(wú)明顯影響，無(wú)跛行，能從事一般體力勞動(dòng)。

1.4 典型病例：某男，19歲，因車禍致左足部瘢痕增生伴活動(dòng)困難6年，足跟部因出現(xiàn)瘢痕潰瘍致疼痛而未能著地行走 (圖1)。設(shè)計(jì)以隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣，面積13cm×9cm，蒂長(zhǎng)8cm，經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至切除瘢痕后的左足跟部(圖2、3)，確定皮瓣血運(yùn)良好后作隱神經(jīng)與內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)縫合，后縫合創(chuàng)緣，皮瓣下放置負(fù)壓引流管，供瓣區(qū)植皮，左小腿、踝部石膏托外固定，術(shù)后13天拆線，皮瓣存活良好(圖3)。隨訪6個(gè)月，患者左足行走良好，無(wú)跛行，功能及形態(tài)均較滿意(圖4)。

2討論

2.1 隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管上段來(lái)源于隱動(dòng)脈和膝下動(dòng)脈，隱動(dòng)脈發(fā)出3～5支皮支。升支與與脛后動(dòng)脈的肌間隙支吻合，并分出皮支。中、下段的營(yíng)養(yǎng)血管來(lái)自脛后動(dòng)脈肌間隔支。脛骨粗隆至內(nèi)踝最突出點(diǎn)之間，脛后動(dòng)脈肌間隙支2～7支。相鄰肌間隙支的升、降支互相吻合，形成縱行血管吻合鏈[1]。這些鏈條式血管均分布于深筋膜淺層，因此皮瓣的切取應(yīng)攜帶深筋膜，為皮瓣的成活提供了解剖依據(jù)。我們?cè)谛g(shù)中發(fā)現(xiàn)，在不損害穿支血管的前提下，可將筋膜蒂旋轉(zhuǎn)點(diǎn)適當(dāng)下移，這樣就進(jìn)一步延長(zhǎng)了旋轉(zhuǎn)弧半徑，因此該皮瓣能修復(fù)足跟，乃至足底前部缺損的修復(fù)[2]。有的學(xué)者在研究中指出，只要將組織瓣的蒂部設(shè)計(jì)在踝關(guān)節(jié)平面，將組織瓣的長(zhǎng)軸與肢體的血管走向保持一致，3～4cm寬的筋膜皮下組織蒂，通過(guò)眾多細(xì)小穿支血管和筋膜-皮神經(jīng)-淺靜脈鏈?zhǔn)轿呛涎軈?，組織瓣均能成活[3-4]。

2.2 目前修復(fù)足跟部瘢痕有較多術(shù)式可選擇[5-6]。其中游離皮瓣術(shù)式技術(shù)要求高、操作復(fù)雜、風(fēng)險(xiǎn)大，只有當(dāng)小腿皮瓣無(wú)法應(yīng)用時(shí)方可考慮；腓腸神經(jīng)血管伴行的島狀皮瓣術(shù)式，雖然成功率較高，但僅有一支血管供應(yīng)，仍有相當(dāng)?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)，且皮瓣面積的選擇和旋轉(zhuǎn)的角度受到一定限制。單純的隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管或脛后動(dòng)脈皮支為蒂的皮瓣因相對(duì)長(zhǎng)度受限而對(duì)修復(fù)足底部前端的創(chuàng)面存在困難。隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣修復(fù)足部軟組織缺損具有如下特點(diǎn)：可使旋轉(zhuǎn)點(diǎn)下移，以此來(lái)增加蒂部的長(zhǎng)度，使之減少供區(qū)損害，甚至使修復(fù)遠(yuǎn)側(cè)的足底部創(chuàng)面成為可能[7]。能提供足夠的皮瓣，最大面積為12cm×25cm；皮瓣血供可靠，有2支以上的血管供應(yīng)；蒂較長(zhǎng)，最長(zhǎng)可達(dá)15cm，旋轉(zhuǎn)靈活，旋轉(zhuǎn)180℃后對(duì)血供無(wú)明顯影響，幾乎可修復(fù)足部所有部位的缺損，與足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)縫合，可重建感覺(jué)神經(jīng)；該手術(shù)方法簡(jiǎn)單、安全、可靠、易開(kāi)展。

2.3 為了確保皮瓣成活，特別注意術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的各個(gè)細(xì)節(jié)。

手術(shù)前應(yīng)用多普勒血流儀探測(cè)脛后動(dòng)脈皮支穿出點(diǎn)及走行，以利術(shù)中皮瓣的的切取。術(shù)前3天對(duì)術(shù)區(qū)用安爾碘或酒精包扎處理。術(shù)中受區(qū)瘢痕切除及止血要徹底，避免后期皮瓣感染、腫脹、壞死；皮瓣設(shè)計(jì)長(zhǎng)寬要比受區(qū)創(chuàng)面大0.5cm，當(dāng)然必須有適當(dāng)?shù)膹埩p合，否則可能因靜脈返流障礙導(dǎo)致皮瓣壞死。該復(fù)合皮瓣蒂部相對(duì)較長(zhǎng)，但在修復(fù)足部最遠(yuǎn)端缺損時(shí)仍有一定的緊張度，因此術(shù)中在游離蒂部時(shí)，要充分包涵鏈?zhǔn)窖軈?，蒂寬宜?～3cm為好；接近旋轉(zhuǎn)點(diǎn)時(shí)一定要注意保留較小的血管穿支，以確保皮瓣成活；旋轉(zhuǎn)部要有一定的弧度，防止血管出現(xiàn)銳角或反折導(dǎo)致血運(yùn)障礙。用電擊的方法找到足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)的皮神經(jīng)，經(jīng)小心解剖后與隱神經(jīng)進(jìn)行縫合，注意在無(wú)張力下縫合。術(shù)中皮瓣遠(yuǎn)端逆行轉(zhuǎn)移時(shí)大隱靜脈可予以結(jié)扎，以防靜脈回流使皮瓣淤血水腫；隧道要寬松，不能太緊，所有病例我們?nèi)孔魃罱钅ぬ庘g性剝離，并只作皮緣直接縫合，未見(jiàn)術(shù)后影響血運(yùn)，且外觀良好。有的學(xué)者建議在作隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣時(shí)做成網(wǎng)球拍樣蒂部皮膚[8]，以減少切口縫合張力，但愈后創(chuàng)面外觀差。術(shù)后包扎皮瓣蒂部及供皮瓣植皮區(qū)時(shí)要注意松緊適宜，蒂部放置負(fù)壓引流，并可放至7～10天，以防腫脹壓迫蒂部影響皮瓣血運(yùn)；予石膏托外固定，以減輕皮瓣蒂部張力為主，并注意抬高患肢、室溫在25℃左右、應(yīng)用擴(kuò)張血管藥物及糖皮質(zhì)激素、超短波治療以改善血循環(huán)。

2.4 隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣適應(yīng)證：順行或逆行轉(zhuǎn)移可修復(fù)小腿任何部位的皮膚軟組織缺損。近端蒂皮瓣由于小腿上段、膝周組織缺損修復(fù)，遠(yuǎn)端蒂皮瓣復(fù)合瓣可用于小腿下1/3段、踝足部、前足的組織缺損修復(fù)。缺點(diǎn)：①犧牲一條感覺(jué)神經(jīng)和大隱靜脈，導(dǎo)致供應(yīng)感覺(jué)缺乏或靜脈回流障礙，盡可能在受區(qū)側(cè)找到一條向心性的引流靜脈并與其吻合，建立淺靜脈干的回流通道；②下肢肥胖者使該皮瓣略顯臃腫、面積過(guò)大時(shí)供區(qū)遺留瘢痕，欠美觀；③小腿多毛者，使皮瓣用途受限；④該復(fù)合皮瓣，若其交通支處有損傷或有瘢痕，都會(huì)影響此皮瓣的血供，切取時(shí)應(yīng)慎重考慮[1]。

2.5 采用該復(fù)合皮瓣治療的優(yōu)點(diǎn)：隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管與逆行脛后動(dòng)脈皮支蒂?gòu)?fù)合瓣切取時(shí)不犧牲肢體主干動(dòng)脈，故不影響肢體血供，其血供介于軸型和隨意型皮瓣之間，且有二條血管供血，因此皮瓣長(zhǎng)寬比例的限制較小，可以相應(yīng)延長(zhǎng)，并可修復(fù)足底遠(yuǎn)端組織。本皮瓣屬于皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣，含有感覺(jué)神經(jīng)，隱神經(jīng)解剖恒定、表淺，易于尋找，手術(shù)簡(jiǎn)單。經(jīng)與足底部?jī)?nèi)側(cè)或外側(cè)皮神經(jīng)縫合，能為足跟提供可靠的感覺(jué)保證，故術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)進(jìn)入皮瓣的神經(jīng)分支勿予損傷；復(fù)合瓣位于小腿后部，供區(qū)相對(duì)隱蔽，且皮膚堅(jiān)韌耐磨，皮下組織較多，較適宜用來(lái)修復(fù)足跟部乃至足底部的創(chuàng)面；切取后對(duì)下肢的功能影響不大，是修復(fù)足跟部瘢痕的良好方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1]鄭和平,徐永清,張世民.皮神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣［M］. 天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，2006:174-178.

[2]曹衛(wèi)剛,李圣利,王善良，等.小腿后外側(cè)逆行筋膜島狀皮瓣修復(fù)足部缺損[J].中華整形外科雜志,2004,20（1）：35-37.

[3]Ballmer FT,Hertel R,Noetzli HP,et al.The medial malleolar net work:a constant vascular base of the distally based saphe nous neurocuaneous flap[J].Surg Radiol Anat,1999,21(5):297-303.

[4]張發(fā)惠,鄭和平,田萬(wàn)成，等.隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管遠(yuǎn)端蒂?gòu)?fù)合瓣的解剖學(xué)研究[J].中國(guó)修復(fù)重建雜志,2005,19(9):733-736.

[5]陳康,劉淑華,劉杰峰,等.帶隱神經(jīng)的小腿內(nèi)側(cè)逆行島狀筋膜皮瓣修復(fù)足部缺損21例[J].中華燒傷雜志，2005,21(5):383-384.

[6]孫奎，張穎.肩胛皮瓣和小腿后側(cè)皮瓣聯(lián)合修復(fù)足部缺損[J].中華整形外科雜志，2005，21(6):475.

[7]張發(fā)惠，林松慶，鄭和平，等.以踝管區(qū)動(dòng)脈穿支為蒂隱神經(jīng)-大隱靜脈營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣的顯微解剖[J]. 解剖與臨床，2005，10(3):181-183.

[8]馮亞高.腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管蒂逆行島狀皮瓣修復(fù)足跟部組織缺損[J].中華整形外科雜志,2007,23(4):349-350.

[收稿日期]2008-12-22[修回日期]2009-02-02

編輯/張惠娟