王耿澤　任　武

[摘要] 目的 探討低位直腸癌行腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除手術(shù)的可行性。方法 回顧性總結(jié)2003年1月～2008年12月用腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)25例的臨床資料。結(jié)果 25例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)及手術(shù)死亡病例，術(shù)后并發(fā)皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均予抗炎、營養(yǎng)支持、換藥等保守治療后治愈。手術(shù)平均時間149min，術(shù)中平均失血85mL，術(shù)后胃腸功能平均恢復(fù)時間為22d，手術(shù)切除淋巴結(jié)平均為18 個；隨訪4～28個月未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā)。結(jié)論 腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)是安全可行的，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快和美容效果好等優(yōu)點，近期療效令人滿意，遠期結(jié)果有待進一步觀察。

[關(guān)鍵詞] 低位直腸癌； 腹腔鏡； 腹會陰聯(lián)合切除； TME手術(shù)

[中圖分類號] R735.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-9701（2009）13-62-02

腹腔鏡技術(shù)應(yīng)用于直腸癌的手術(shù)治療已經(jīng)近20年，具有出血少、恢復(fù)快等優(yōu)點，在我國廣泛開展。我院2003 年1月～2008年12月用腹腔鏡腹會陰聯(lián)合切除術(shù)為25例低位直腸癌患者實施了根治術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本組25例中，男15例，女10例；年齡36～72歲，平均55.3歲；術(shù)前均經(jīng)電子腸鏡及活檢，CT及MRI檢查確診及定位。腫瘤下緣距肛門均小于4cm。術(shù)后病理分期DuckesA期9例，DuckesB期13例，DuckesC期6例；病理結(jié)果21例為腺癌，4例為腺瘤性息肉癌變。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前準備同常規(guī)開腹手術(shù)。手術(shù)均遵循Heald于1982年提出的全直腸系膜切除（TME）的原則。選用氣管插管全麻，患者取頭低足高截石位，頭低30°，術(shù)者立于患者右側(cè)。先在臍孔上緣建立穿刺孔行人工氣腹，壓力13mmHg，置入10mm Trocar，腹腔鏡入腹常規(guī)探查，明確腹腔內(nèi)臟器有無明顯轉(zhuǎn)移，腫瘤是否侵及漿膜以及有無腹腔種植等。于左右麥氏點及臍連線中點建立操作孔3個，分別置入12mm、5mm和5mm操作孔，術(shù)中嚴格遵循無瘤原則。用超聲刀在乙狀結(jié)腸系膜根部解剖腸系膜下血管，脈絡(luò)化后，距腹主動脈約1cm處用鈦夾夾閉離斷，清掃腸系膜下血管周圍脂肪和淋巴結(jié)，同樣于根部夾閉離斷腸系膜下靜脈，于腫瘤近端10cm處用布帶結(jié)扎腸管，切開乙狀結(jié)腸、直腸外側(cè)腹膜，保護輸尿管，在直視下沿盆筋膜臟、壁兩層之間的疏松結(jié)締組織間隙銳性分離，避免損傷盆筋膜壁層并保留自主神經(jīng)叢，同時保證直腸系膜表面的完整。后方沿骶前間隙分離超過尾骨尖，盆側(cè)壁僅留壁層盆筋膜覆蓋達到“裸化”，切開直腸骶骨筋膜、肛尾韌帶，于遠端肛尾附著處斷離直腸系膜以保證完全切除，再向下分離至肛提肌水平，在腫瘤上緣10～15cm 處切斷腸管。會陰部仍按傳統(tǒng)的手術(shù)方式，擴大左下腹套管孔將乙狀結(jié)腸近端拖出做人工肛門，盆底腹膜予鏡下連續(xù)縫合，會陰部置盆腔引流管。所有患者在手術(shù)開始時行直腸腔內(nèi)化療，術(shù)畢用蒸餾水沖洗手術(shù)區(qū)域，盆腔經(jīng)氟尿嘧啶液浸泡。

2 結(jié)果

本組25例手術(shù)腹部操作均在腹腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)手術(shù)及圍手術(shù)期死亡。手術(shù)時間為149（126～195）min；術(shù)中出血量70（40～160）mL；術(shù)后人工肛門排氣時間2.2（1～3）d；術(shù)后進食時間為2.5（2～4）d，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)為18（11～33）個。全組術(shù)中無大出血及鄰近臟器損傷。術(shù)后并發(fā)癥：皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均予抗炎、營養(yǎng)支持、換藥等保守治療后治愈。隨訪4～28個月，未見切口種植及吻合口復(fù)發(fā)及遠處轉(zhuǎn)移。

3 討論

近年來，隨著腹腔鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，腹腔鏡下的結(jié)直腸癌切除術(shù)在我國逐漸開始普及，這一創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快的微創(chuàng)術(shù)式也逐漸得到同道的認可和患者的歡迎。腹腔鏡結(jié)直腸癌切除涉及到腹腔鏡手術(shù)操作的特殊技能、肛腸外科的專業(yè)知識兩方面，這兩方面缺一不可，任何一方面的欠缺或不足都將直接影響到手術(shù)的質(zhì)量、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率、腫瘤切除后的生存質(zhì)量、局部復(fù)發(fā)率和5 年生存率。目前，在國內(nèi)外腹腔鏡直腸癌手術(shù)已被證明是一個安全的手術(shù)[1]，與傳統(tǒng)的開腹直腸癌切除手術(shù)相比雖然手術(shù)時間稍延長，但術(shù)后恢復(fù)時間、平均住院天數(shù)、并發(fā)癥與死亡率等都較傳統(tǒng)手術(shù)少。

3.1 腹腔鏡TME的根治效果

與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡的直腸癌切除能否達到根治，就手術(shù)而言，病灶的切除范圍與淋巴組織的清除是手術(shù)徹底性的主要因素。在腹腔鏡手術(shù)中，處理腫瘤病灶的基本原則并沒有改變。目前已有資料顯示，兩種手術(shù)所切除的標本長度、腫瘤的邊界和獲得的淋巴結(jié)數(shù)量以及兩者的腫瘤復(fù)發(fā)率和總體生存率的差異均無顯著性，關(guān)鍵在于操作醫(yī)師的臨床經(jīng)驗和手術(shù)技巧。本組病例病灶的切除范圍、腫瘤標本的大小、淋巴結(jié)的清掃完全達到開腹手術(shù)一樣的預(yù)定范圍，手術(shù)清掃的淋巴結(jié)11～33個，平均18個。超聲刀的問世，淋巴組織的清掃變得更加容易[2]。另外，我們是常規(guī)將腸系膜下動靜脈“脈絡(luò)化”后高位結(jié)扎，這樣可以切除足夠的腸系膜范圍，得到更多的淋巴結(jié)數(shù)目，用鈦夾代替切割縫合器，減少手術(shù)費用。

3.2 腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證與禁忌證

腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)適應(yīng)證與開腹手術(shù)大致相同，其切除范圍應(yīng)包括癌腫所在腸襻、系膜及其區(qū)域淋巴結(jié)。禁忌證包括伴有不能耐受長時間氣腹的疾病，凝血功能障礙，腹腔鏡技術(shù)受限的情況，常見有病理性肥胖、腹內(nèi)廣泛粘連、合并腸梗阻、妊娠等，晚期腫瘤侵及鄰近組織和器官。

3.3 腹腔鏡輔助腹會陰聯(lián)合切除直腸癌根治術(shù)應(yīng)遵循以下的基本原則

①手術(shù)操作的無瘤技術(shù)；②癌腫近腸管切除應(yīng)有足夠的長度，應(yīng)按開腹直腸癌手術(shù)切除范圍執(zhí)行；③廣泛清除所屬淋巴引流區(qū)中的所有淋巴結(jié)和脂肪組織，系膜切除范圍應(yīng)超越受累腸管的淋巴引流區(qū)域，以達到根治的目的[3]；④切口與腸管的隔離及預(yù)防切口種植的措施。

3.4 腹腔鏡直腸癌手術(shù)與開腹手術(shù)相比的優(yōu)點

術(shù)后疼痛明顯減輕，術(shù)后傷口愈合時間縮短，腹壁創(chuàng)口小、美觀，術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)快，術(shù)后恢復(fù)正?；顒訒r間快，術(shù)后腸梗阻的發(fā)生率減少。腹腔鏡直腸癌手術(shù)由于腹腔鏡的放大效應(yīng)使傳統(tǒng)手術(shù)的盲區(qū)完全暴露在直視下，手術(shù)操作較開腹更加精確，從而使傳統(tǒng)開腹手術(shù)不能發(fā)現(xiàn)的微小病灶得以發(fā)現(xiàn)，腫瘤的清掃更徹底，降低腫瘤的術(shù)后局部復(fù)發(fā)率；手術(shù)整個操作過程在密閉的腹腔內(nèi)進行，避免了腹腔內(nèi)臟器長時間暴露所引起的液體丟失與滲出，減少術(shù)后腸粘連、腸梗阻的發(fā)生幾率。采用腹腔鏡進行TME 手術(shù)比開腹手術(shù)更具優(yōu)越性[4]，因為腹腔鏡可抵達狹窄的小骨盆并放大局部視野，使對盆腔植物神經(jīng)叢的識別和保護更確切；在腹腔鏡直視下對盆筋膜臟壁兩層之間疏松結(jié)締組織間隙的判斷和入路的選擇更準確； 用超聲刀銳性分離比較方便快速，加上超聲刀的可靠止血效果和對相鄰組織損傷小的特點，可以安全地切斷直腸側(cè)韌帶等組織而不損傷膀胱前列腺等直腸周圍組織，能一直將直腸分離到盆底肌肉，完整地切除含臟層盆筋膜的直腸系膜；對腫瘤的擠壓明顯減少。

3.5 腹腔鏡直腸癌TME 手術(shù)并發(fā)癥

腹腔鏡直腸癌TME 手術(shù)除有開腹手術(shù)和腹腔鏡外科手術(shù)的共有并發(fā)癥，如輸尿管損傷、腸瘺、腸梗阻、出血、穿刺口疝等，還有腹腔鏡手術(shù)技術(shù)引起的特有并發(fā)癥，如皮下氣腫及高碳酸血癥，而并發(fā)癥的發(fā)生比例與手術(shù)者的手術(shù)經(jīng)驗和手術(shù)例數(shù)關(guān)系密切。與開腹手術(shù)一樣，腹腔鏡手術(shù)需要通過學習和反復(fù)實踐方能達到熟練掌握。腹腔鏡手術(shù)經(jīng)過最初一定比例的操作實踐手術(shù)效果會明顯改善，手術(shù)并發(fā)癥會減少，進而達到一個較穩(wěn)定的狀態(tài)。本組25例其中術(shù)后并發(fā)皮下氣腫及高碳酸血癥1例，會陰部切口感染2例，均保守治愈，無輸尿管損傷及大出血等發(fā)生，得益于準確的分離層次的把握及嚴格的TME操作。

[參考文獻]

[1] 阮燦平. 腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)安全性探討[J].中華普通外科雜志，2007，22（1）：16-18.

[2] 周總光. 重視結(jié)直腸癌腹腔鏡外科治療的基本原則[J]. 中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2004，11（3）：197-198.

[3] 朱江帆. 普通外科內(nèi)鏡手術(shù)學[M]. 濟南：山東科學技術(shù)出版社，2001：363.

[4] 劉青，龍贅，孫念緒. 腹腔鏡中低位直腸癌TME手術(shù)72例報告[J]. 海南醫(yī)學，2008，19（1）：63-64.

（收稿日期：2009-03-11）