羅　寧

4月7日公布的《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案》(2009年～2011年)提出，從2009年起，政府舉辦的基層醫(yī)療機構(gòu)全部配各和使用基本藥物，其他各類醫(yī)療機構(gòu)也都必須按規(guī)定使用基本藥物。這一規(guī)定旨在降低藥品費用，促進基層醫(yī)療機構(gòu)合理用藥。

合理用藥概念履新

世界衛(wèi)生組織(WH0)1985年在內(nèi)羅畢召開的合理用藥專家會議上，把合理用藥定義為：“患者接受的藥物適合他們的臨床需要，藥物劑量符合他們的個體需要，療程足夠，藥價對患者及其社區(qū)最為低廉”。

20世紀(jì)90年代以來，國際藥學(xué)界學(xué)者達成共識，給合理用藥賦予了更科學(xué)、完整的定義：以當(dāng)代藥物和疾病的系統(tǒng)知識和理論為基礎(chǔ)，安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)?shù)厥褂盟幬?。安全有效強調(diào)以最小的治療風(fēng)險獲得盡可能大的治療效益，而經(jīng)濟學(xué)則強調(diào)以盡可能低的治療成本取得盡可能好的治療效果，合理地使用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源，減輕患者及社會的經(jīng)濟負擔(dān)。

基層醫(yī)療機構(gòu)用藥不當(dāng)問題嚴(yán)重

2007年，全國衛(wèi)生財務(wù)年報顯示，全國基層醫(yī)療機構(gòu)藥品總收入為91.8億元，藥品收入占業(yè)務(wù)收入比例為59％，平均處方費用55.48元。

而2007年全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)重點聯(lián)系城市基線調(diào)查資料表明，全國29個重點聯(lián)系城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)單個處方抗生素使用比例為45.06％，其中使用>2聯(lián)抗生素比例占抗生素使用比例13.5％，靜滴使用率35.44％，激素使用率8.24％。

以上兩項調(diào)研反饋，基層醫(yī)療機構(gòu)存在嚴(yán)重藥品使用不當(dāng)問題：①不恰當(dāng)選用藥品：包括選用藥品不當(dāng)，不依據(jù)患者病情及患者差異選用藥物；②超適應(yīng)證用藥：藥物沒有的適應(yīng)證卻選用藥物來治療，如伐昔洛韋對皰疹病毒有效，對尖銳濕疣的治療效果并不明顯；③聯(lián)合用藥或多藥并用：比如對單一抗菌藥物可以控制的感染，不合理地采用>1-2種抗菌藥物聯(lián)用，療效不確切的輔助藥物同時應(yīng)用；④用法、用量、給藥途徑不當(dāng)：比如不依據(jù)患者個體狀況超劑量、超長時間靜脈用藥}⑤不合理的給藥操作：如不按照藥物的藥理學(xué)特點給藥。

多因素造成用藥不合理

據(jù)2007年全國衛(wèi)生財務(wù)年報資料，藥品收入是基層醫(yī)療機構(gòu)的主要籌資來源，占總收入的一半以上。

基層醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平因素大部分基層醫(yī)療機構(gòu)的人員以新畢業(yè)學(xué)生和大醫(yī)院退休人員為主。對于新畢業(yè)的醫(yī)學(xué)生，沒有經(jīng)過嚴(yán)格的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)，技術(shù)水平相對較低，常把抗生素和激素作為預(yù)肪和治療病毒性與細菌性疾病的“萬能藥”，容易出現(xiàn)不合理用藥情況。對于經(jīng)驗豐富的退休人員，雖然臨床技術(shù)水平較高，但是他們多是從大醫(yī)院退休后返聘而來，存在開大處方和開貴藥的習(xí)慣。

患者認(rèn)知因素患者對醫(yī)藥知識的缺乏和不正確的用藥觀念，在一定程度上加劇了不合理用藥。很多患者認(rèn)為貴藥和靜脈注射藥品療效既好又快，因而他們主動要求醫(yī)生開貴藥，使用靜脈注射。如果醫(yī)生拒絕他們的要求，開廉價的常用藥品，他們心理上就難以接受，甚至引發(fā)醫(yī)療投訴。

藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)行為因素藥品生產(chǎn)和流通企業(yè)通過改換包裝等方式，把低價藥品換成高價新藥，甚至通過高額回扣向基層醫(yī)療機構(gòu)推銷高價藥，加劇了基層醫(yī)療機構(gòu)不合理用藥。

相關(guān)政策措施缺失因素①藥品加成政策造成高價藥比低價藥好賣。②缺乏基本藥品的使用和管理制度。③國家對抗生素的使用缺乏監(jiān)管措施。完善監(jiān)管，防止不合理用藥事件發(fā)生

建立新型收支管理制度通過增加財政對基層醫(yī)療機構(gòu)的基本建設(shè)、設(shè)備配置、人員經(jīng)費以及完成公共衛(wèi)生服務(wù)的業(yè)務(wù)經(jīng)費投入，可以切斷基層醫(yī)務(wù)人員收入與業(yè)務(wù)收入的利益聯(lián)系，減少基層醫(yī)療機構(gòu)對藥品收入的依賴，強化基層醫(yī)療機構(gòu)的公益性質(zhì)，促進合理用藥。

提高基層醫(yī)務(wù)人員診療水平一方面，通過政府投入實施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，要求醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后先在住院醫(yī)師培訓(xùn)基地進行通科培訓(xùn)，考核合格的住院醫(yī)師才可以到基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)注冊；另一方面，對在職基層醫(yī)務(wù)人員進行崗位培訓(xùn)，優(yōu)化社區(qū)醫(yī)師的知識結(jié)構(gòu)，促進合理用藥。

完善監(jiān)督管理等政策措施①通過提高財政對基層醫(yī)療機構(gòu)補償比例，實施藥品零差率銷售等措施，降低藥品價格，促進藥品合理使用。②通過建立國家基本藥物制度，在基層醫(yī)療機構(gòu)配備和使用基本藥品目錄的藥品，規(guī)范基層醫(yī)務(wù)人員的用藥行為。③通過完善監(jiān)督管理制度，防止不合理用藥事件的發(fā)生。

隨著新醫(yī)改的腳步，國家對基層醫(yī)療機構(gòu)的投入逐步增加，基本藥物制度的建立，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度及全科醫(yī)生的培養(yǎng)培訓(xùn)制度的實施，必將促進基層醫(yī)療機構(gòu)的合理用藥。