李錦芳　林建玲　鄧潔娜　劉　瑋

[關(guān)鍵詞]頸椎骨折；內(nèi)固定；護(hù)理

[中圖分類(lèi)號(hào)]R274.13

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C

[文章編號(hào)]1674-4721(2009)03(a)-067-02

頸椎骨折是一種嚴(yán)重的創(chuàng)傷性損傷，臨床上常見(jiàn)合并高位脊髓損傷伴截癱，傷情常較嚴(yán)重而復(fù)雜，往往給患者造成致命的身心創(chuàng)傷甚至終身殘疾。該類(lèi)患者原則上應(yīng)盡早手術(shù)，通常采用前入路手術(shù)、減壓、植骨融合內(nèi)固定，以恢復(fù)重建頸椎正常序列，維護(hù)其穩(wěn)定性，解除脊位壓迫，從而減輕脊位損傷。手術(shù)是頸椎骨折合并頸髓損傷常用的方法。由于頸椎手術(shù)危險(xiǎn)性很大，因此，在圍手術(shù)期，如何配合手術(shù)醫(yī)生做好充分的準(zhǔn)備。一直是骨科護(hù)士共同關(guān)注的問(wèn)題。本科2004年1月～2008年11月采用前路減壓植骨鋼板內(nèi)固定術(shù)治療須椎骨折脫位，均取得良好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組20例，男性16例，女性4例；年齡25-60歲，平均38歲。致傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷3例。損傷節(jié)段：C_4～53例，C_5～610例，C_6～77例。受傷至就診時(shí)間為6h～1d，入院時(shí)采用美國(guó)脊柱損傷學(xué)會(huì)AISA標(biāo)準(zhǔn)行脊髓功能評(píng)價(jià)：完全性頸脊髓損傷8例，不完全性頸脊髓損傷12例。

1.2影像學(xué)檢查

所有患者入院后均行X線(xiàn)、CT或MRI檢查，X線(xiàn)檢查均表現(xiàn)為頸椎椎體骨折和成角反曲畸形及頸椎椎體間移位，損傷節(jié)段椎體及椎間隙高度降低，頸椎生理曲度不連續(xù)，或呈成角反曲畸形；MRI檢查2例脊髓完全橫斷。余為脊髓出血及水腫等表現(xiàn)。

2手術(shù)方法

術(shù)時(shí)患者仰臥位，肩背部墊高，頭微后仰，所有手術(shù)均在全身麻醉及顱骨牽引下進(jìn)行。選擇須前右側(cè)橫切口，沿頸動(dòng)脈內(nèi)側(cè)的血管鞘與氣管食適間隙直達(dá)椎體前方，C型臂X線(xiàn)機(jī)透視準(zhǔn)確定位病變椎間隙后，行骨折椎體上下椎間隙的處理。行骨折椎體次全切除，徹底減壓，在顱骨牽引下行旋轉(zhuǎn)牽引，將骨折椎體的下位椎體撬撥復(fù)位。頸椎序列恢復(fù)后，選擇適合大小的自體髂骨塊或人工骨植入，適當(dāng)?shù)匿摪逯糜谧登肮潭?，術(shù)畢放置引流管負(fù)壓引流，術(shù)后24～48h拔除引流管，2周后頸托保護(hù)在他人扶助下鍛煉坐站活動(dòng)。

3護(hù)理

3.1術(shù)前心理護(hù)理

頸椎骨折多因突然外傷造成，傷后四肢多有明顯感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙。面對(duì)突然的疾病打擊，患者對(duì)生活失去信心，對(duì)疾病預(yù)后悲觀失望?；颊叩牟话?、憂(yōu)慮和恐懼可直接影響手術(shù)效果和傷口愈合。巡回護(hù)士術(shù)前1d到病房進(jìn)行術(shù)前訪(fǎng)視，了解患者的病情及心理狀態(tài)。向患者及家屬介紹手術(shù)有關(guān)的知識(shí)，大致程序和手術(shù)醫(yī)生的專(zhuān)業(yè)水平，回答患者的各種疑問(wèn)，鼓勵(lì)家屬給予患者精神支持，增強(qiáng)信心，使其以積極心態(tài)接受手術(shù)，使患者保持良好的心理狀態(tài)，以促進(jìn)身體康復(fù)。

3.2護(hù)士自身準(zhǔn)備

本手術(shù)過(guò)程比較復(fù)雜，患者病情較危重，所用器械種類(lèi)繁多；為了能更好地配合手術(shù)，護(hù)士術(shù)前應(yīng)了解患者情況，手術(shù)方案，熟悉手術(shù)步驟，熟練掌握各種器械的性能和用途。了解手術(shù)醫(yī)生習(xí)慣，力求做到前瞻性護(hù)理。

3.3器械物品準(zhǔn)備

除準(zhǔn)備常規(guī)脊柱手術(shù)器械外。另準(zhǔn)備前端尖細(xì)的腦外科平鑷、鉤鑷，微型椎板咬骨鉗、神經(jīng)剝離器；單、雙極電凝頭、腦棉片等。還須準(zhǔn)備C臂X線(xiàn)機(jī)、滅菌C臂套、鉛衣等防護(hù)用品；根據(jù)不同的內(nèi)固定材料備好相應(yīng)的內(nèi)固定器械。

4手術(shù)配合

4.1巡回護(hù)士配合

4.1.1建立快速輸液通道選擇大血管，建立雙通道輸液，做好大量輸血的準(zhǔn)備工作，或協(xié)助麻醉醫(yī)生行深靜脈穿刺置管術(shù)，保證患者的有效循環(huán)血量、緊急用血及搶救。

4.1.2協(xié)助麻醉醫(yī)生全麻插管因該類(lèi)患者要求麻醉師保持頸椎中立位插管，避免頸部過(guò)度后仰成扭曲，造成醫(yī)源性脊髓損傷或嚴(yán)重意外發(fā)生，故巡回護(hù)士應(yīng)協(xié)助備好插管用物，并及時(shí)傳遞。

4.1.3手術(shù)體位患者取頸部中立位，肩背部墊一約10cm的軟墊，使頸輕度過(guò)伸15度～20度，頭部?jī)蓚?cè)墊小沙袋。頸椎骨折患者，由于頸椎不穩(wěn)定，體位擺放極其重要，稍不注意，容易加重骨折移位，嚴(yán)重時(shí)患者可因呼吸停止而死亡。

4.1.4患者的防護(hù)患者的非手術(shù)區(qū)域必要時(shí)用鉛衣覆蓋，減少放射線(xiàn)對(duì)患者的損傷，保護(hù)好皮膚，防止壓瘡及電灼傷。

4.1.5手術(shù)人員的防護(hù)進(jìn)行C臂照射時(shí)，手術(shù)人員須穿鉛衣、系鉛頸圍，盡量減少放射線(xiàn)對(duì)手術(shù)人員損傷。

4.1.6其他配合術(shù)中保證手術(shù)物品的供給，嚴(yán)密觀察患者生命體征的變化，觀察術(shù)中出血情況。根據(jù)醫(yī)囑給藥、輸血，準(zhǔn)確記錄出入量。嚴(yán)格手術(shù)間人員流動(dòng)，C臂用無(wú)菌套包裹，保持術(shù)野無(wú)菌，避免一切可能引起感染的機(jī)會(huì)。

4.2器械護(hù)士配合

4.2.1提前準(zhǔn)備提前15min洗手，鋪設(shè)兩個(gè)無(wú)菌臺(tái)。將常規(guī)器械與特殊器械分開(kāi)擺放，不常用器械用無(wú)菌治療巾覆蓋。既要能得心應(yīng)手地使用，又能避免大部分器械長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣中，增加感染機(jī)會(huì)。

4.2.2手術(shù)三大步驟顯露、減壓和內(nèi)固定。由于頸椎骨折手術(shù)手術(shù)區(qū)域狹窄，周?chē)兄匾难?，神?jīng)分布豐富，硬脊膜脆薄，如果器械使用不當(dāng)，容易引發(fā)大出血、腦脊液涌和加重脊髓損傷等并發(fā)癥。洗手護(hù)士依照解剖層次熟練傳遞手術(shù)刀、單、雙極電凝器、甲狀腺拉鉤、小S拉鉤、腦膜極、骨膜剝離器、椎板咬骨鉗、神經(jīng)剝離器等，顯露病變部位；用C臂定位無(wú)誤后，行清除骨折碎片，處理病變椎體，達(dá)到徹底減壓目的，然后取自體髂骨椎間隙植骨，選擇合適鋼板，必要時(shí)預(yù)彎塑型使之符合頸椎生理弧度。固定后再照C臂，顯示固定良好后，沖洗術(shù)野觀察無(wú)出血和腦脊液湯后，安置引流管，清點(diǎn)物品無(wú)誤后逐層關(guān)閉切口。

5術(shù)后護(hù)理

術(shù)畢須有麻醉師、巡回護(hù)士、手術(shù)醫(yī)生共同護(hù)送回ICU密切觀察，運(yùn)送時(shí)頸兩側(cè)放置沙袋，限制頸部活動(dòng)，途中密切觀察患者面色、呼吸，同時(shí)備好氧氣枕和簡(jiǎn)易呼吸器，病情變化及時(shí)搶救。向床上搬運(yùn)時(shí)，注意保護(hù)手術(shù)部位在正常功能位置，保證固定后的頸椎在正常位置。