姜洪仁

[摘要]目的：探討手部開放性損傷的急診處理措施。方法：回顧我院2000年8月～2008年12月急診處理的245例開放性手部損傷病例并進(jìn)行分析總結(jié)。結(jié)果：①采用非手術(shù)療法37例，3個月后隨訪，指端外形及皮膚感覺良好；②采用手術(shù)治療的188例，本組傷員均行一期清創(chuàng)，獲褥了良好的效果。結(jié)論：對于手部開放性損傷是否手術(shù)取決于損傷范圍與程度。而手術(shù)理想的治療方法是采用復(fù)合組織移植一次修復(fù)和重建皮膚、骨骼、肌腱、神經(jīng)等的缺損。

[關(guān)鍵詞]手開放性損傷；急診處理

[中圖分類號]R641[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1674—4721(2009)02(b)—158—01

手部損傷的發(fā)生率較全身其他部位高，在急診室就診的創(chuàng)傷患者。每4例中就有1例手部損傷，而且大多數(shù)是開放性損傷?，F(xiàn)將我院2000年8月～2008年12月急診處理的245例開放性手部損傷病例進(jìn)行分析總結(jié)，就如何提高手外傷的診治水平，降低感染率，最大限度地保留手功能進(jìn)行初步探討。

1臨床資料

本組245例，男152例，女93例；年齡17-52歲，平均34.5歲。就診時間為傷后20-120 min。主要致傷原因為機械傷98例(40％)，切割傷87例(35.50％)；其中，腕部切割傷合并血管神經(jīng)損傷18例，多段切割傷1例。壓砸傷52例(23.67％)，爆炸傷8例(3.26％)。損傷類型：指端傷128例(52.24％)，皮膚撕脫傷52例(21.22％)，套狀皮膚撕脫傷9例(3.67％)，指體毀損共34例(13.87％)；其中，1指19例，2指10例，3指4例，全指體毀損I例。手掌部壓砸傷22例(8.97％)。本組合并伸指肌腱損傷56根，屈指肌腱損傷49根，伸拇肌腱損傷23根，屈拇肌腱18根。

2治療方法及結(jié)果

本組中對未涉及指骨的指端皮膚缺損，面積小于1cm×1cm者采用非手術(shù)療法57例，其傷口愈合時間20～30 d，3個月后隨訪，指端外形及皮膚感覺良好。采用手術(shù)治療的188例，其中，指骨短縮、皮膚直接縫合78例，傷口愈合時間平均2周；采用V-Y型皮瓣閉合傷口58例，其中，出現(xiàn)殘端皮膚部分壞死3例，感覺過敏5例；采用掌側(cè)推進(jìn)皮瓣15例，其中，出現(xiàn)皮膚邊緣壞死3例；臨指皮瓣12例；交臂皮瓣8例，愈合良好：利用帶橈神經(jīng)淺支示指背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)拇指指腹和指背缺損6例，其中，感染、皮瓣壞死3例。指骨骨折行交叉柯氏針或螺絲釘內(nèi)固定，損傷的肌腱、血管、神經(jīng)均行一期修復(fù)，對于皮膚撕脫傷伴有皮膚缺損常規(guī)清創(chuàng)后用游離植皮或皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，套狀皮膚撕脫行腹部袋狀皮瓣修復(fù)8例，行管狀皮瓣修復(fù)9例，其中，2例因感染而失敗，其余成活。嚴(yán)重指體毀損行截指5例，術(shù)后合并指骨骨髓炎1例。

3討論

近年來手部外傷發(fā)生率有上升趨勢，這就對我們的治療提出了更高的要求。對于手部開放性損傷，早期處理得當(dāng)是功能恢復(fù)的關(guān)鍵，也是后續(xù)進(jìn)一步處理的關(guān)鍵，應(yīng)掌握如下原則：早期徹底清創(chuàng)，防止傷口感染；盡量修復(fù)損傷的組織，最大限度地保留手的功能。高質(zhì)量的清創(chuàng)是手術(shù)成功的關(guān)鍵，既要認(rèn)真徹底，又要注意保留血管神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，應(yīng)遵循清創(chuàng)術(shù)的原則，由外及里、由淺入深地按層次、有計劃清創(chuàng)，同時應(yīng)全面系統(tǒng)地檢查損傷組織，估計損傷程度和范圍。條件許可的情況下盡量爭取急診一期修復(fù)，因傷后馬上急診清創(chuàng)，血管神經(jīng)肌腱和骨胳解剖結(jié)構(gòu)清楚，繼發(fā)病變輕微，對組織損傷情況及污染程度一目了然，手術(shù)操作容易且效果好，功能恢復(fù)快。但急診時應(yīng)修復(fù)哪些組織及如何修復(fù)要慎重考慮。骨與關(guān)節(jié)損傷多采用內(nèi)固定方式以達(dá)到穩(wěn)定的目的，為其他組織的修復(fù)創(chuàng)造條件，單純橈或尺動脈或尺、橈動脈同時損傷時，手的存活可能不成問題，但仍應(yīng)爭取修復(fù)。

對于軟組織缺損的修復(fù)，有多種方法可供選用，對手指末節(jié)缺損骨外露，面積<1cm×1cm者可行V-Y推進(jìn)皮瓣。骨外露面積>1cm×1cm，或指腹缺損面積>1cm×1cm者，行手指掌側(cè)推進(jìn)皮瓣修復(fù)，術(shù)中分離皮瓣時注意不要損傷指神經(jīng)血管束，因皮瓣內(nèi)有知名的血管神經(jīng)束，不僅利于成活，而且有良好的感覺，操作簡單，成活率高，易于推廣。筆者用此法修復(fù)拇指末端缺損6例全部成活，術(shù)后指端外形及感覺恢復(fù)良好。對于拇指指腹缺損或指背皮膚缺損面積較大者，可選用帶橈神經(jīng)淺支示指背側(cè)逆行島狀皮瓣修復(fù)，該皮瓣是利用第一掌背動脈為血供的筋膜瓣，皮瓣轉(zhuǎn)移后帶有感覺?？苫謴?fù)拇指的感覺，皮瓣切取后供區(qū)游離植皮。對于缺損面積較大及套狀撕脫傷，修復(fù)較為困難，可酌情采用游離植皮、帶蒂皮瓣或筋膜瓣轉(zhuǎn)移、帶血管蒂的島狀皮瓣移植及吻合血管的皮瓣移植等方法，但后者要求術(shù)者掌握嫻熟的顯微外科技術(shù)。腹部皮瓣用于修復(fù)手部大面積皮膚缺損，其特點是面積大，手術(shù)操作簡單，抗感染能力強：缺點是修復(fù)后皮瓣臃腫。外形欠佳。所遵循的原則是，在效果相同的前題下盡量采用簡便的方法，以縮短暴露時間，降低感染率；能用鄰近組織移位不用遠(yuǎn)處組織；能帶蒂移位不用吻合血管的移植：只能用次要部位組織修復(fù)主要部位。另外，既要考慮受區(qū)的功能和外形，還要考慮盡可能減輕對供區(qū)功能的影響。