曹洪軍

[摘要]目的：探討老年急性膽源性胰腺炎的診斷和治療辦法。方法：回顧性分析27例急性膽源性胰腺炎的臨床資料。結(jié)果：確診急性胰腺炎27例，其中男性10例，女性17例。急性充血水腫性胰腺炎26例(96.3％)，急性出血壞死性胰腺炎1例(3.7％)。急診或早期手術(shù)治療14例，非手術(shù)治療13例，均無死亡，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪時(shí)間3個(gè)月～4年。結(jié)論：B超為急性膽源性胰腺炎的首選檢查辦法，早期診斷和正確治療的患者預(yù)后良好，梗阻性急性膽源性胰腺炎宜在24～48h內(nèi)手術(shù)治療。非梗阻性膽源性胰腺炎以保守治療為宜，病情穩(wěn)定后1個(gè)月再行延期手術(shù)。

[關(guān)鍵詞]老年；急性膽源性胰腺炎；治療

[中圖分類號(hào)]R656[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[文章編號(hào)]1674—4721(2009)02(b)—024—02

急性膽源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis，ABP)是指因各種膽道疾病誘發(fā)的急性胰腺炎。近年來發(fā)病率在不斷增加，有報(bào)道膽源性胰腺炎約占急性胰腺炎發(fā)病率的60.8％左右。老年急性膽源性胰腺炎患者，各器官功能退化，機(jī)體抵抗力差，常合并多種疾病，術(shù)后并發(fā)癥多、病死率高。目前發(fā)病機(jī)制尚不完全明了，其診斷和治療亦存在爭議。1998年10月～2008年10月綿陽市游仙區(qū)涪江社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(原綿陽市游仙區(qū)東材醫(yī)院)共診治老年ABP患者27例，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1材料與方法

1.1一般資料

本組男性10例，女性17例，年齡55～83歲，平均年齡(62.3±1.7)歲。其中9例合并高血壓病、冠心病、糖尿病等慢性疾病。

1.2臨床表現(xiàn)

本組27例患者均表現(xiàn)為急性持續(xù)性上腹部疼痛，16例有發(fā)熱(59.3％)，其中1例伴休克(3.7％)，6例有黃疸(22.2％)。首次發(fā)病22例，第2次或者第2次以上發(fā)作5例，膽囊已切除者2例。

1.3輔助檢查結(jié)果

27例患者均行彩色多普勒檢查，其中20例發(fā)現(xiàn)有膽囊和(或)膽管結(jié)石(74.1％)，膽道蛔蟲1例(3.7％)，僅有膽囊炎而無結(jié)石2例(7.4％，17例行CT檢查發(fā)現(xiàn)膽囊和，或膽管結(jié)石14例(82.4％)。B超和／或CT提示水腫型胰腺炎26例，出血壞死型胰腺炎1例。27例患者均行皿生化檢查，ALT>40 U/L27例(100％)ALT>150 U/L 25例(92.6％)，58例(100％)患者均有血尿淀粉酶增高。

1.4治療方法

14例患者24～48 h行急診手術(shù)治療，手術(shù)方式為膽囊切除加膽總管探查，T管引流14例。另有2例附加胰包膜切開，小網(wǎng)膜腔引流。13例非手術(shù)治療，主要措施：禁食、胃腸減壓，鎮(zhèn)痛、解痙，抑制胰液分泌及抗胰酶療法，補(bǔ)充水、電解質(zhì)，使用能透過胰腺屏障的廣譜抗生素，積極治療合并癥。隨訪：隨訪時(shí)間3個(gè)月～4年，平均12個(gè)月左右。

2結(jié)果

手術(shù)治療組：無死亡，并發(fā)癥包括切口感染1例，胰腺假性囊腫1例。術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道存在小于5mm結(jié)石10例(71.4％)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)充血水腫型胰腺炎13例，出血壞死型1例。非手術(shù)治療組：無死亡，無并發(fā)癥。非手術(shù)治療組待病情緩解后1個(gè)月延期手術(shù)8例，其中腹腔鏡下膽囊切除2例，開腹手術(shù)6例。

3討論

ABP的發(fā)病機(jī)制：傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為膽胰管共同通道阻塞，膽汁返流導(dǎo)致胰管內(nèi)壓增高，胰蛋白酶激活，胰腺自身消化胰腺腺泡損傷而導(dǎo)致ABP。但在臨床實(shí)踐中，有50％左右的患者僅有膽囊結(jié)石或肝內(nèi)膽管結(jié)石，而無膽道梗阻，亦無明確排石史，此類患者很難用“共同通道”和“返流學(xué)說”來解釋。隨著細(xì)胞分子技術(shù)的發(fā)展，對(duì)ABP的認(rèn)識(shí)有了進(jìn)一步的提高，認(rèn)為ABP其實(shí)是由膽道疾病引發(fā)的一種全身性疾病，與白細(xì)胞過度激活有關(guān)，由多種細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)的參與。膽汁返流并非必須條件，ABP不一定存在膽汁反流，單純的膽管十二指腸連接處梗阻并不一定引起膽胰返流。ABP與膽道結(jié)石的數(shù)量和性質(zhì)的無明顯關(guān)系，但與膽道結(jié)石的大小有重要的關(guān)系。本組手術(shù)治療的14例患者中，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽道存在小于5mm結(jié)石10例(71.4％)，由此可見小于5mm結(jié)石最容易引起vater壺腹嵌頓或造成oddi's括約肌水腫痙攣狹窄從而導(dǎo)致ABP。

ABP的輔助檢查診斷：B超為ABP的首選檢查方法，但ABP患者普遍腹腔脹氣明顯，B超對(duì)膽管下端的小結(jié)石較難發(fā)現(xiàn)，本組4例患者B超未能發(fā)現(xiàn)而CT提示膽道下端結(jié)石。本組17例患者行CT檢查，14例發(fā)現(xiàn)膽道結(jié)石(82.4％)，因此，對(duì)于B超未發(fā)現(xiàn)結(jié)石的懷疑ABP患者應(yīng)行CT檢查，在提供膽道病變的影像學(xué)的同時(shí)還可對(duì)胰腺的損害和胰周炎癥的性質(zhì)和范圍可作出較為可靠的判斷。血生化檢查可為診斷提供較為可靠的指標(biāo)，ABP患者血直接膽紅素和，或血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)明顯升高。國外有學(xué)者認(rèn)為ALT升高水平與ABP的特異性和陽性呈正相關(guān)，ALT>150 U／L95％為ABP。本組25例患者ALT>150 U／L(92.6％)，與國外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

老年ABP的治療：在老年ABP的治療中，臟器功能支持仍是早期治療的主軸，以保守治療為主；準(zhǔn)確把握早期外科手術(shù)的指征，并嚴(yán)格遵循微創(chuàng)原則，以切除病變膽囊、解除梗阻為主。注重并發(fā)癥的治療。目前許多學(xué)者都強(qiáng)調(diào)，擇期手術(shù)的病死率明顯低于急癥手術(shù)。高齡不是手術(shù)禁忌，并發(fā)癥才是導(dǎo)致患者死亡的主要原因。這說明老年ABP必須根據(jù)患者的臨床特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療，達(dá)到最佳治療效果。如果患者年老體弱或全身情況較差，也可考慮在局麻下進(jìn)行手術(shù)。

老年ABP的手術(shù)治療時(shí)機(jī)和手術(shù)指征：對(duì)ABP的手術(shù)治療時(shí)機(jī)和手術(shù)指征的把握，一直存在爭議。本組治療中堅(jiān)持從胰腺炎發(fā)病機(jī)制出發(fā)，遵循“個(gè)體，積極，早期”的原則，對(duì)有膽道梗阻的老年ABP患者，早期積極手術(shù)，手術(shù)以解除膽道梗阻為主要目的，一般行膽囊切除或大部切除，去除嵌頓結(jié)石，膽總管下端T字管引流，同時(shí)沿胃結(jié)腸韌帶打開小網(wǎng)膜，探查胰腺，如胰腺僅有充血水腫改變一般不做處理，對(duì)于胰腺包膜掀起，膜下有積液，胰腺有壞死，即需切開包膜，作小網(wǎng)膜腔灌洗引流。術(shù)前CT檢查對(duì)胰腺病變程度的判斷可提供較可靠的依據(jù)。本組14例手術(shù)患者，術(shù)中發(fā)現(xiàn)充血水腫型胰腺炎13例，出血壞死型1例，無死亡患者，其中出血壞死型ABP患者中并發(fā)胰腺假性囊腫1例?？梢姟霸缙诜e極”的手術(shù)可迅速減輕膽道壓力，去除病因，同時(shí)切開胰包膜，減壓引流。減輕生物毒性物質(zhì)引起的全身病變的嚴(yán)重程度。防止胰腺進(jìn)一步向出血壞死演變，這也是對(duì)膽道梗阻的老年ABP患者積極早期手術(shù)的主要原因。國外有學(xué)者認(rèn)為發(fā)病48 h內(nèi)通過內(nèi)鏡下Oddis括約肌切開術(shù)較急診手術(shù)可降低MOSF或MOF發(fā)生，但內(nèi)鏡也無法一次解決膽道病因。對(duì)無膽道梗阻的ABP患者，本組采取保守治療，在保守治療過程中。需密切觀察病情變化。對(duì)于ABP保守治療后延期手術(shù)的認(rèn)識(shí)。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為在病情緩解3個(gè)月左右再手術(shù)解決膽道問題，但時(shí)間太長易再次引發(fā)ABP。外國有學(xué)者認(rèn)為非梗阻性ABP患者應(yīng)該在4周內(nèi)手術(shù)治療，否則易再次復(fù)發(fā)。本組有5例患者就是第2次或第2次以上發(fā)生ABP。故病情緩解后1個(gè)月左右手術(shù)解決膽道問題比較適當(dāng)。