陳樹軍　張少軍　郎曉謳　張春陽

[摘要]目的：探討保留胰腺的十二指腸切除術(shù)(PSD)的臨床應(yīng)用。方法：回顧性分析行PSD患者的臨床資料。結(jié)果：本組包括6例早期惡性腫瘤，3例潛在惡性腫瘤，3例良性腫瘤。結(jié)論：保留胰腺的十二指腸切除術(shù)治療十二指腸周圍的良性和某些低度惡性病變是一種較為理想的選擇。

[關(guān)鍵詞]十二指腸腫瘤；保留胰腺的十二指腸切除術(shù)

[中圖分類號(hào)]R656.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1674—4721(20a9)02(b)—160—01

胰腺十二指腸切除術(shù)(whipple手術(shù)1創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多。保留胰腺的十二指腸切除術(shù)(PSD)，逐漸在開始推廣。我院2001年6月～2008年10月對(duì)12例患者開展PSD?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

12例中男7例，女5例；年齡42～77歲，平均57.6歲。腺癌6例，其中，患者有進(jìn)行性黃疽，經(jīng)B超、CT檢查診斷為壺腹部腫瘤，術(shù)中冰凍切片為十二指腸黏膜重度不典型增生，術(shù)后病理十二指腸乳頭中分化腺癌，侵及肌層，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移2例；十二指腸乳頭腺瘤癌變，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例；平滑肌肉瘤1例，以上腹部包塊及黑便就診；潛在惡性十二指腸間質(zhì)瘤2例，首發(fā)癥狀為間斷黑便和上腹部不適：十二指腸乳頭腺瘤1例，絨毛狀腺瘤2例，首發(fā)癥狀為上腹痛伴黃疸或黑便。術(shù)前均經(jīng)CT及內(nèi)鏡檢查診斷為十二指腸占位病變，術(shù)中冰凍切片檢查與術(shù)后病理診斷相符。12例均為擇期手術(shù)。

1.2主要手術(shù)步驟

①Koeher切口游離十二指腸，常規(guī)探查明確病變部位和手術(shù)可行性。②切斷Treize韌帶后將空腸近心端在腸系膜血管后向右上腹?fàn)恳?，游離第3、4段十二指腸，必要時(shí)結(jié)扎胰十二指腸下動(dòng)脈。③常規(guī)切除膽囊，經(jīng)膽總管插管至十二指腸乳頭做引導(dǎo)于腸壁外切斷十二指腸壁的膽管、胰管。分別插入膽管、胰管的引流管，作為十二指腸乳頭重建的標(biāo)記。④從十二指腸乳頭周圍的黏膜固有層外小心游離十二指腸降部直至十二指腸球部，使胰頭與其分離，于幽門下或十二指腸球部以下切除十二指腸。⑤分別行膽管、胰管與空腸的端側(cè)吻合，即用不吸收無損傷縫線全層吻合胰膽管與空腸腸壁，外加空腸漿肌層與胰腺包膜的縫合。⑥行胃空腸或十二指腸空腸端端吻合。

2結(jié)果

平均手術(shù)時(shí)間(225.5±18.5)min，術(shù)中平均輸血量(425±54.5)ml，平均住院時(shí)間(21.5±6.4)d，無手術(shù)死亡和近期嚴(yán)重并發(fā)癥，出現(xiàn)2例胃腸吻合口梗阻，2例術(shù)后肺內(nèi)感染，2例術(shù)后胃排空延遲。隨訪12～48個(gè)月，12例患者現(xiàn)均存活。無嚴(yán)重的胃腸道癥狀。2例潛在惡性十二指腸間質(zhì)瘤患者，隨訪48個(gè)月無局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移征象。

3討論

3.1PSD的手術(shù)適應(yīng)證

保留胰腺的十二指腸切除術(shù)(PSD)的臨床應(yīng)用逐漸廣泛。大部分人認(rèn)為PSD術(shù)式的適應(yīng)證有：①良性十二指腸疾病或癌前期病變，如巨大腺瘤、絨毛狀腺瘤等；②低度惡性十二指腸腫瘤如平滑肌肉瘤；③晚期十二指腸癌的姑息性切除；④無法修補(bǔ)的單純性嚴(yán)重十二指腸損傷。結(jié)合術(shù)中探查情況而做出選擇，良性病變、低度惡性腫瘤及早期癌即癌腫未侵透腸壁，術(shù)中探查無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移選擇此術(shù)式為佳。同時(shí)術(shù)中冰凍切片檢查確保吻合端無腫瘤浸潤。

3.2PSD的治療效果

PSD術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)主要體現(xiàn)在：減少吻合操作過程，縮短手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；完全恢復(fù)胃腸道的解剖連續(xù)性，保留正常的消化功能；同時(shí)不切除胰腺組織，維持胰腺內(nèi)、外分泌功能的完整。因此，PSD II缶床應(yīng)用成為可能。根據(jù)十二指腸切除平面與乳頭的關(guān)系，把PSD術(shù)式分為3型：I型保留乳頭和十二指腸后壁；Ⅱ型僅保留乳頭；Ⅲ型全部切除十二指腸包括乳頭。本組全部采用Ⅲ型。PSD術(shù)式的并發(fā)癥有胰漏、出血、腹腔感染、胃排空延遲等，多是可以通過非手術(shù)療法治愈。

3.3手術(shù)中的體會(huì)

PSD在分離胰頭和十二指腸時(shí)，要盡量靠近十二指腸壁操作，尋找無出血的分離間隙，在十二指腸與胰頭之間稍加張力更便于分離，必要時(shí)可殘留一層薄的十二指腸漿肌層，避免出血過多和損傷供應(yīng)胰頭的血管。游離十二指腸第3、4段時(shí)，亦要靠近十二指腸壁操作，避免損傷由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出供應(yīng)空腸的血管。避免張力是預(yù)防吻合口漏、胰漏，膽汁漏的關(guān)鍵。術(shù)者必須熟練掌握whipple手術(shù)，如果術(shù)中必要，可隨時(shí)中轉(zhuǎn)為whlpple手術(shù)。