張曉麗 董榮芝 王 暉 徐 娟 于振燕

[摘要] 目的 研究早產(chǎn)兒經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈的成功率及優(yōu)點(diǎn)。方法 自2007年6月至2008年6月26例收入NICU早產(chǎn)兒為研究對象,其中男16例,女10例;胎齡29～35周,體質(zhì)量0.83～2.1 kg。結(jié)果 穿刺成功25例,成功率為96.15%。一次穿刺置管20例,二次穿刺置管3例,三次穿刺置管2例。1例放棄治療拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最長保留時間75 d,最短保留時間1 d(堵管)。結(jié)論 早產(chǎn)兒經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作方便,成功率高,安全性強(qiáng),并發(fā)癥少,護(hù)理方便,值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 早產(chǎn)兒:腋靜脈;穿刺;置管

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)臨床已應(yīng)用于早產(chǎn)兒,PICC是由外周靜脈(貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈)穿刺插管,其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管。用于為患兒提供中期至長期的靜脈輸液治療。由于早產(chǎn)兒特別是體質(zhì)量較輕的親生兒血管細(xì),血液循環(huán)差,低蛋白血癥四肢水腫明顯,體溫持續(xù)不升等原因經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈穿刺插管成功率較低,并發(fā)癥多;而腋靜脈管徑相對粗大、走行直,皮下脂肪組織少,血管明顯,因此穿刺成功率高,保留時間長,并發(fā)癥少。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組26例患兒,其中男16例,女10例;胎齡29～35周,日齡10 min～4 d,體質(zhì)量0.83～2.1 kg。置管時間4例生后24 h,20例生后2～3 d,2例生后第4天。

1.2 材料 美國BD公司生產(chǎn)的26G(1.9FR)×50 cm安全型外周中心靜脈導(dǎo)管穿刺套裝1套、IntrosyteTM防針刺傷型可撕裂導(dǎo)入鞘26G(1.9F)×19 mm 1支、一次性使用肝素帽1個。威海鴻宇醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的一次性使用處置包1個。3M公司生產(chǎn)的透明敷料1個。10 ml注射器、2%碘酒、75%乙醇、彈性繃帶、生理鹽水、肝素稀釋液、棉簽、手套2副、手術(shù)衣2件。

1.3 方法

1.3.1 簽定穿刺同意書 置管前,操作護(hù)士向患兒家屬講明置管的重要性,PICC導(dǎo)管的作用,可能出現(xiàn)的情況,取得患兒家長的理解和支持,并與其簽定穿刺同意書。

1.3.2 患兒準(zhǔn)備 將患兒置預(yù)熱的遠(yuǎn)紅外幅射臺上,取仰臥位,頭偏向操作者一側(cè),充分暴露穿刺上肢及腋窩的皮膚。背部置一薄小墊褥,助手協(xié)助患兒上臂外展,這樣腋鞘被繃緊,容易觀察腋靜脈。按0.5 ml/kg水合氯醛保留灌腸,保持患兒安靜。對于體溫持續(xù)不升的患兒可用紅外線烤燈照射局部5 min,使腋靜脈充盈可辨,以提高穿刺成功率[1]。

1.3.3 正確測量長度 測量從腋靜脈穿刺點(diǎn)→胸鎖關(guān)節(jié)→第三肋間長度作為穿刺長度。

1.3.4 穿刺 此操作需2人配合。助手進(jìn)行局部清潔消毒。操作者鋪無菌治療臺,修導(dǎo)管長度,鋪無菌洞巾。操作者左手按壓穿刺上臂中上1/3處并使皮膚繃緊,有利于血管的充盈。助手戴無菌手套,用2根無菌棉棒按壓腋鞘使其繃緊,腋靜脈可移至穿刺點(diǎn)下的最淺位置。腋靜脈穿刺點(diǎn)選在腋動脈最強(qiáng)搏動點(diǎn)內(nèi)側(cè)1 cm處,導(dǎo)入器穿刺針與穿刺點(diǎn)呈25°～30°斜角刺入皮膚,針軸與腋動脈平行,針尖指向胸壁。深入脂肪層向胸壁第一肋方向前進(jìn)1.5～3 cm,突然出現(xiàn)落空感或阻力消失,表明針尖已突破腋鞘壁,向前再行走1 cm進(jìn)入腋靜脈可見回血;另一種情形是導(dǎo)入器穿刺針大部分已進(jìn)入穿刺區(qū)域斜形刺過腋靜脈腔,不見回血,即可將針蕊拔出,將導(dǎo)入器導(dǎo)管套管緩慢向后退,套管端口退入腋靜脈腔即見血液外溢。針心退出后,操作者松開左手,助手按壓穿刺針上端,預(yù)防出血。

1.3.5 置管 穿刺成功,將靜脈導(dǎo)管經(jīng)導(dǎo)入器導(dǎo)入腋靜脈送至中心靜脈,右側(cè)腋靜脈置管深度6～8 cm,左側(cè)腋靜脈置管深度8～11 cm,退出導(dǎo)入器引導(dǎo)管,將導(dǎo)入器撕裂棄除。導(dǎo)管接口連接肝素帽,用10 ml注射器抽取肝素鹽水沖導(dǎo)管。

1.3.6 固定 置管完畢,穿刺點(diǎn)針眼碘伏消毒,無菌棉絮按壓2 min,將白色固定翼扣在距穿刺點(diǎn)0.5 cm處的導(dǎo)管上,逆血管方向擺放S狀彎曲,用輸液膠貼固定連接器翼形部分,貼以3M透明貼膜,透明貼膜下緣對齊翼形部分膠貼的下緣,并用1條紙膠布打兩折后蝶形交叉固定,再以膠貼橫向固定輸液接頭。再用彈力繃帶壓迫穿刺點(diǎn)止血0.5～1 h。

2 結(jié)果

臨床應(yīng)用26例,成功25例,失敗1例,成功率96.15%。其中經(jīng)右側(cè)腋靜脈置管成功18例,經(jīng)左側(cè)腋靜脈置管成功7例,20例一次穿刺置管成功,3例二次穿刺置管成功,2例三次穿刺置管成功。1例放棄治療拔管,1例堵管拔管,23例治愈出院拔管。最長保留時間75 d,最短保留時間1 d(堵管),平均18.23 d。1例出現(xiàn)上肢及頸部水腫,給予調(diào)整體位和25%硫酸鎂濕敷完全緩解。3例堵管,其中2例給予尿激酶溶栓后再通,1例完全堵管拔管。經(jīng)攝取胸片確認(rèn)導(dǎo)管頂端位置:23例位于右上腔靜脈,1例位于鎖骨下靜脈,1例位于右心房,在X線定位下給予外拔1 cm,位于上腔靜脈 。拔管時導(dǎo)管末端細(xì)菌培養(yǎng)未有細(xì)菌。本組未發(fā)生血?dú)庑?、空氣栓塞、?dǎo)管折斷等情況。

3 討論

3.1 經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈是一項(xiàng)十分重要的技術(shù), 目前報道有經(jīng)貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等途徑的置管技術(shù), 且已普遍用于臨床。但早產(chǎn)兒經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈尚在探索。本組經(jīng)臨床應(yīng)用26例, 成功率96.15%,證明具有臨床實(shí)用價值,并顯示出比上述靜脈途徑穿刺置管在早產(chǎn)兒特別是體質(zhì)量極輕的新生兒有更廣的適應(yīng)證。早產(chǎn)兒皮下脂肪少,肌肉薄弱,腋靜脈走向清楚,容易穿刺,穿刺成功率高。與貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等途徑的置管相比具有安全、容易操作、經(jīng)濟(jì)、實(shí)用性強(qiáng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),而且并不妨礙上肢活動、監(jiān)測血壓、測血氧飽和度;導(dǎo)管置留時間長,使用率高,其中一例長達(dá)75 d,直至患兒出院。

3.2 通過對26例早產(chǎn)兒經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管操作及術(shù)后觀察,認(rèn)為早產(chǎn)兒經(jīng)腋靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管具有安全有效等優(yōu)點(diǎn),現(xiàn)列舉如下。

3.2.1 腋靜脈是貴要靜脈與肱靜脈匯合而成,收集上肢淺、深靜脈的全部血液,位置恒定表淺,離心臟近,管腔粗大,管壁厚,彈性好,走行直,血流快,容易穿刺,成功率高,并且送導(dǎo)管順利。

3.2.2 腋靜脈的管徑粗大,走行直,導(dǎo)管進(jìn)入血管后漂浮在血管中,減少導(dǎo)管對血管壁的長時間機(jī)械性摩擦,也就減少了機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生和液體外滲。

3.2.3 距胸膜較遠(yuǎn),穿刺時比較安全,不易造成氣胸。

3.2.4 由于該處皮膚相對固定,活動度少,術(shù)后易固定導(dǎo)管、容易清潔,給護(hù)理帶來方便。

3.2.5 腋靜脈處于上臂內(nèi)肌肉豐富處及腋窩的中央,位置隱蔽不易被抓脫,安全性較高。同時腋窩處活動度小,也減少機(jī)械性摩擦,減少了靜脈炎和脫管的發(fā)生。本組無1例出現(xiàn)導(dǎo)管被抓脫和靜脈炎。

參考文獻(xiàn)

[1] 吳曉燕.腋靜脈留置套管針在新生兒NICU靜脈營養(yǎng)的應(yīng)用.護(hù)理研究,2008,1(22):230231.

[2] 付春華,于瑩,趙淑燕.PICC管的臨床應(yīng)用和護(hù)理進(jìn)展.現(xiàn)代護(hù)理,2006,12(7):606608.