丁陽陽

福建省自2007年在福州、廈門、南平三市開展城鎮(zhèn)居民以大病統(tǒng)籌為主的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度(以下簡稱“制度”)試點(diǎn)后，2008年又迅速擴(kuò)大到全省所有縣(市、區(qū))，與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度共同形成了覆蓋全民的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。據(jù)福建省有關(guān)部門統(tǒng)計(jì)，截至2008年底，全省參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)480.74萬人(含部分城鎮(zhèn)居民參加新農(nóng)合人數(shù))，其中福州、廈門、南平、泉州等多市的參保人數(shù)達(dá)到應(yīng)參保人數(shù)的50％以上。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，全省參保人員報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)40％左右，多數(shù)縣(市)還將孕產(chǎn)婦住院分娩和中小學(xué)生意外傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也納入城鎮(zhèn)居民醫(yī)療基金的支付范圍，在一定程度上緩解了參保人員“看病貴”的問題，受到社會各界、尤其是城鎮(zhèn)居民中的低保戶、殘疾人等弱勢群體的齊聲贊揚(yáng)。

然而，由于這項(xiàng)制度尚處于試點(diǎn)階段，在福建省剛試點(diǎn)一年多，還有許多不盡如人意的方面。

擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民參保覆蓋面是緩解“看病難、看病貴”的“良方”，也是實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保目標(biāo)的需要。然而，在實(shí)際工作中參保擴(kuò)面也遇到了很多困難。一是身份界定難。隨著改革開放的不斷深入發(fā)展，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)的格局松動，戶籍管理已跟不上新形勢發(fā)展，有的地方戶籍管理已不再區(qū)分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，給城鎮(zhèn)居民在參保中的身份界定帶來困難。二是城鄉(xiāng)人員流動頻繁。不少農(nóng)村居民進(jìn)城務(wù)工經(jīng)商，還有的在城鎮(zhèn)已購買了住房，就業(yè)也相對穩(wěn)定。有的城鎮(zhèn)居民到省外就業(yè)和發(fā)展，實(shí)際上已不在當(dāng)?shù)鼐幼?、生活，這部分群體已不是少數(shù)。據(jù)南安市有關(guān)部門反映，該市外來務(wù)工人員約20多萬人，本市出外就業(yè)的也有20多萬人。三是不同醫(yī)保制度間的影響。目前福建省與全國一樣，醫(yī)保制度按不同人群劃分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由于三項(xiàng)制度的繳費(fèi)和保障水平不同，尤其是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)比“新農(nóng)合”多出許多，造成一部分城鎮(zhèn)居民不愿參保，或選擇參加“新農(nóng)合”。

盡管擴(kuò)大參保覆蓋面是制度的基礎(chǔ)，但是這一制度在宣傳發(fā)動、參保擴(kuò)面、管理服務(wù)，尤其是保障水平等方面仍有一些亟待完善的方面。首先就是保障水平不高。與城鎮(zhèn)職工基本保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保由于繳費(fèi)水平低，因此保障水平也不高。按制度設(shè)計(jì)，福建省保障水平應(yīng)掌握在統(tǒng)籌基金支付50％左右。但從一年多時(shí)間的試點(diǎn)情況看，全省醫(yī)療保險(xiǎn)水平大體在40％左右，有的僅為20％。其次是受益面較窄。據(jù)了解，參保人數(shù)中僅有5％～6％受益，絕大多數(shù)人是“作貢獻(xiàn)”的。還有就是只負(fù)責(zé)大病住院保障，缺乏門診統(tǒng)籌，一些日常小病得不到補(bǔ)償?shù)鹊?。再加上管理服?wù)方面的缺失，一些市、縣的基金結(jié)余量過大，也影響制度的吸引力，給參保擴(kuò)面帶來諸多困難。

管理和服務(wù)的能力和水平是決定醫(yī)保制度的關(guān)鍵因素，但在目前存在的問題也不少。在相關(guān)的參保繳費(fèi)方面，有的市、縣規(guī)定，在一個(gè)參保年度外，就停止辦理參保業(yè)務(wù)，造成“參保無門”，有的參保后遲遲領(lǐng)不到“醫(yī)?？ā保绊懥藚⒈Ｈ藛T就醫(yī)：有的就醫(yī)結(jié)算時(shí)手續(xù)繁瑣，十分不便；還有的報(bào)銷結(jié)算不按政策辦理，經(jīng)辦人員隨意性大，服務(wù)態(tài)度不好，侵害了參保人員的醫(yī)保權(quán)益等等。

為了落實(shí)黨的十七大提出的“病有所醫(yī)”要求，實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改方案提出的到2011年城鄉(xiāng)居民參加醫(yī)療保險(xiǎn)要達(dá)90％以上的目標(biāo)任務(wù)，保障城鎮(zhèn)居民享有基本醫(yī)保的權(quán)益，必須采取有效措施，從制度上、政策上、管理服務(wù)等方面予以完善，做到制度上更加為民，政策上更加利民。

1加大參保擴(kuò)面工作力度，增強(qiáng)制度的凝聚力。

政府職能部門要認(rèn)真總結(jié)和評估試點(diǎn)以來的做法和經(jīng)驗(yàn)，分析存在的問題和原因，特別是對參保擴(kuò)面中的難點(diǎn)，要通過加大宣傳工作，典型引路，加強(qiáng)目標(biāo)考核、督查、建立約束和激勵(lì)機(jī)制等措施，落實(shí)工作責(zé)任，努力實(shí)現(xiàn)參保擴(kuò)面的目標(biāo)任務(wù)。

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按“以人為本”的要求，強(qiáng)化宗旨意識，責(zé)任意識、服務(wù)意識，為參保人員排憂解難，要糾正少數(shù)地方經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或經(jīng)辦工作人員“挑肥揀瘦”選擇性參保，把老年人、殘疾人等弱勢群體排除在外的做法，糾正“參保年度一過就關(guān)門不辦”的做法，鼓勵(lì)開大門，常年辦理，方便居民參保。

廣大參保居民要不斷提高對社會保險(xiǎn)的認(rèn)識，增強(qiáng)參保繳費(fèi)意識，積極主動地支持和配合醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好這項(xiàng)工作，同時(shí)積極主動為完善醫(yī)保制度和政策，建言獻(xiàn)策，為完善社會保險(xiǎn)體系作貢獻(xiàn)。

2穩(wěn)步提高保障水平，增強(qiáng)制度的吸引力。

當(dāng)前，要按照“低水平、廣覆蓋、保當(dāng)期”的總體要求，認(rèn)真落實(shí)已出臺的政策和保障待遇，對不符合政策規(guī)定、未能足額報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)的問題要堅(jiān)決予以糾正；對當(dāng)年基金結(jié)余過多的統(tǒng)籌區(qū)，要做出硬性規(guī)定予以扭轉(zhuǎn)，以維護(hù)參保居民的醫(yī)保權(quán)益；要認(rèn)真總結(jié)試點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)和不足，經(jīng)過測算適當(dāng)降低起付線，提高封頂線，逐步提高保障水平，同時(shí)對醫(yī)保藥品目錄、用藥適應(yīng)癥、個(gè)人自付比例等予以適當(dāng)放寬；積極探索門診統(tǒng)籌，逐步把城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療納入統(tǒng)籌基金支付范圍，通過優(yōu)惠政策，引導(dǎo)城鎮(zhèn)居民在社區(qū)就醫(yī)，落實(shí)“雙向轉(zhuǎn)診”，實(shí)現(xiàn)“小病進(jìn)社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院”的要求。

要研究探索城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度與城鎮(zhèn)職工、新農(nóng)合之間的轉(zhuǎn)換銜接；醫(yī)療保險(xiǎn)制度與養(yǎng)老、失業(yè)、工傷、生育等社會保險(xiǎn)制度之間的銜接、配套和協(xié)調(diào)發(fā)展，研究鼓勵(lì)城鎮(zhèn)居民連續(xù)繳費(fèi)的機(jī)制和相應(yīng)醫(yī)保待遇等。

而充分發(fā)揮商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)作用，建立城鎮(zhèn)居民大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，既是符合建立多層次醫(yī)療保障體系的需求，也是解決提高城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障水平的客觀需要。由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)療籌資水平低，因此醫(yī)療保障水平也不高，要學(xué)習(xí)借鑒城鎮(zhèn)職工的做法，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，由統(tǒng)籌基金出一部分，個(gè)人也出一部分，共同繳費(fèi)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍以外的商業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)。

3提升管理和服務(wù)水平，增強(qiáng)制度的親和力。

加強(qiáng)管理和服務(wù)要貫穿于醫(yī)保的全過程和各個(gè)環(huán)節(jié)，即使制度優(yōu)越，政策優(yōu)惠也都有賴于管理和服務(wù)的落實(shí)。首先要通過學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀的活動，堅(jiān)決摒棄“衙門作風(fēng)”、“官商作風(fēng)”、“等人上門”等不良作風(fēng)，切實(shí)把城鎮(zhèn)居民參保作為落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的具體內(nèi)容和實(shí)際行動。其次醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要通過制定周密、細(xì)致、周到的工作服務(wù)流程、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)和具體操作辦法，規(guī)范管理、規(guī)范運(yùn)作，使政策得以落實(shí)；對經(jīng)辦工作人員要加強(qiáng)管理和培訓(xùn)，建立崗位責(zé)任、行為準(zhǔn)則，做到熱情服務(wù)、文明服務(wù)；要加強(qiáng)信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，不斷完善技術(shù)支持系統(tǒng)，從粗放型管理向精細(xì)化、科學(xué)化、數(shù)字化管理過度，拓展信息管理和服務(wù)水平，更好地為醫(yī)保事業(yè)的決策服務(wù)，科研服務(wù)和參保人員服務(wù)。

4深入研究和探索，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立和拓展，國務(wù)院新醫(yī)改方案的貫徹和實(shí)施，在這一領(lǐng)域里需要研究和探索的課題很多，既有制度建設(shè)層面，又有政策整合和完善層面；既有當(dāng)前亟需解決的熱點(diǎn)、難點(diǎn)問題，也有涉及制度建設(shè)，事業(yè)規(guī)劃、理論建設(shè)的長遠(yuǎn)問題。就當(dāng)前完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度而言，亟需研究城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌、地市級統(tǒng)籌、保障水平和結(jié)余率等方面問題。這些問題不是孤立的，是相互關(guān)聯(lián)的，如城鄉(xiāng)統(tǒng)籌涉及面就很廣，不僅有制度整合問題，還涉及與其相關(guān)的多方面問題，建議可先從經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合入手，先易后難、逐步推進(jìn)，避免引起大的動蕩。門診統(tǒng)籌問題也是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度和管理中的一個(gè)突出問題，可以緩解覆蓋面太窄的突出矛盾。門診統(tǒng)籌的具體方式很多，一定要從有利于保障參保人員權(quán)益出發(fā)，多從方便參保人員就醫(yī)和結(jié)算考慮，才能贏得社會的認(rèn)同和支持，才富有生命力，做到可持續(xù)發(fā)展。

可以預(yù)計(jì)，通過貫徹醫(yī)改新方案，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)制度的不斷完善，一個(gè)覆蓋我國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系將日益完善，“看病難、看病貴”的問題將得以解決。