袁天柱　壽化山　楊鯤鵬　廖文勇　向敏峰

[摘要] 目的：探討微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸術(shù)（Muscle-Sparing thoracotomy，MST）氣道和（或）血管重建治療中心型非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）的可行性及臨床效果。方法：本組共27例，其中，鱗癌14例，腺鱗癌5例，腺癌7例，黏液表皮樣癌1例；ⅡB期9例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。均采用左或右胸前外側(cè)MST，長9～15 cm。主要手術(shù)方式包括：右上葉袖狀切除7例，其中3例同時行肺動脈袖狀切除；右下葉袖狀切除2例；左上葉袖狀切除9例，其中，4例同時行肺動脈袖狀切除術(shù)，2例同時行肺動脈楔形切除術(shù)；左下葉袖狀切除3例；右肺中上葉袖狀切除2例；右肺中下葉袖狀切除2例；隆凸切除成形2例。結(jié)果：MST能充分暴露術(shù)野，全部病例沒有輸血。26例患者為完全性切除（R0），1例為不完全性切除（R1）。術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例，心律失常2例，無支氣管胸膜瘺發(fā)生，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后住院天數(shù)為9~14 d。結(jié)論：采用MST對局部晚期NSCLC行氣道和（或）血管重建，可取得較滿意的臨床效果。術(shù)中需要采用單手及加長器械操作，必要時采用頭燈或冷光源協(xié)助照明。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)肌肉非損傷性開胸術(shù)；非小細胞肺癌；肺切除術(shù)；氣道重建；血管重建

[中圖分類號] R734.2[文獻標識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）06（c）-033-02

Muscle-Sparing thoracotomy on airway and/or vascular reconstruction for treating central NSCLC

YUAN Tianzhu1, SHOU Huashan2, YANG Kunpeng2, LIAO Wenyong1, XIANG Minfeng1

(1.Department of Cardiothoracic Surgery, the Fourth Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Liuzhou 545005, China; 2.Department of Thoracic Surgery, the Second Affiliated Hospital of Zhengzhou University, Zhengzhou 450014, China)

[Abstract] Objective: To determine the possibility and clinical efficacy results of MST on airway and/or vascular reconstruction for treating central NSCLC. Methods: 27 cases, including 14 cases with squamous cancer, 5 cases with adenosquamous cancer, 7 cases with adenocarcinoma and 1 case with mucoepidermoid carcinoma, were selected in our study. 9 cases were at stage ⅡB, 12 cases were at stage ⅢA and 6 cases were at stage ⅢB. All patients received left or right lateral thoracic MST with 9-15 cm. The main procedures included right upper lobe sleeve-like resection (n=7), with pulmonary sleeve-like resection at the same time (n=3); right lower lobe sleeve-like resection (n=2); left upper lobe sleeve-like resection (n=9), with pulmonary sleeve-like resection at the same time (n=4), and pulmonary wedge resection at the same time (n=2). Left lower lobe sleeve-like resection (n=3); right lung mid upper lobe sleeve-like resection (n=2); right lung mid lower lob sleeve-like resection (n=2); and protuberance resection and plastic surgery (n=2). Results: MST could fully expose operation field, and no patient received blood transfusion. Among 27 cases, 26 cases were complete resection (R0) and 1 case was incomplete resection (R1). Postoperative complications included pleural effusion (n=1) and arrhythmia (n=2). No bronchopleural fistula or perioperative death occurred. Postoperative hospitalization was 9-14 d. Conclusion: Proper airway and/or vascular reconstruction treating local late NSCLC is consistent with surgery principle for lung cancer by MST, which can achieve good clinical results. Good preparation before operation and careful management of airway, bronchovascular reconstruction during and after operation is the key to success.

[Key words] MST; NSCLC; Pulmonectomy; Airway reconstruction; Vascular reconstruction

2005年1月～2008年6月，我科采用MST對27例中心型非小細胞肺癌（NSCLC）患者施行了氣道和（或）肺動脈切除重建手術(shù)，臨床效果良好，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共27例，男性21例，女性6例；年齡21~79歲，平均（51±6）歲。主要癥狀有咳嗽（24例）、間歇血痰（21例）等。胸部X線及CT均顯示肺內(nèi)腫塊或支氣管內(nèi)腫塊，其中伴阻塞性肺炎或肺不張11例。纖維支氣管鏡檢查見支氣管內(nèi)新生物19例，支氣管糜爛、紅腫、變窄7例，1例未見異常。全組有12例行新輔助化療，21例行術(shù)后化療，11例行術(shù)后放療，放射劑量45 Gy，同時給予免疫治療。

1.2 手術(shù)方式

27例均采用MST，行肺葉或一側(cè)全肺切除，系統(tǒng)清掃局部及縱隔淋巴結(jié)，酌情選擇氣道和（或）血管重建方式。27例支氣管切端均送術(shù)中快速冰凍檢查，術(shù)畢所有標本常規(guī)送病理。具體手術(shù)方式包括：右上葉袖狀切除7例，其中3例同時行肺動脈袖狀切除；右下葉袖狀切除2例；左上葉袖狀切除9例，其中，4例同時行肺動脈袖狀切除術(shù)，2例同時行肺動脈楔形切除術(shù)；左下葉袖狀切除3例；右肺中上葉袖狀切除2例；右肺中下葉袖狀切除2例；隆凸切除成形2例。

1.2.1 MST方法全組按常規(guī)剖胸術(shù)前準備，采用氣管靜脈復合麻醉，雙腔氣管插管，術(shù)中行單肺通氣，使患側(cè)肺萎陷，充分暴露術(shù)野。麻醉成功后，患側(cè)取向上側(cè)臥位，患側(cè)上肢向上懸吊于麻醉架上。取腋下背闊肌前緣小切口，長9～15 cm，依層切開皮膚、皮下組織，不切斷肌肉，將背闊肌前緣稍向后牽拉。沿前鋸肌肌肉纖維方向鈍性分離至肋間表面，選定目標肋間（第3～7肋間），緊貼目標肋骨的上緣切斷肋間肌并適當向前、后延長切開肋間肌的長度，即肋間切口略大于皮膚切口。肋間置入小號撐開器或?qū)⑶锌谟脙筛遍_胸器交叉緩慢多次撐開，即可暴露術(shù)野。根據(jù)手術(shù)目的、病變部位和分期實施手術(shù)，如暴露不好時可根據(jù)具體情況適當延長切口。調(diào)整手術(shù)床及燈光使病變部位處在最佳視野和容易操作的位置。手術(shù)以胸腔內(nèi)放入單手加長器械操作為主，必要時采用頭燈或冷光源協(xié)助照明。

1.2.2 氣道和（或）血管重建方法氣道和（或）肺動脈切除重建技術(shù)參考文獻[1-7]進行。

2 結(jié)果

術(shù)后病理檢查：鱗癌14例，腺鱗癌5例，腺癌7例，黏液表皮樣癌1例。按UICC 1997年標準，術(shù)后TNM分期：ⅡB期9例，ⅢA期12例，ⅢB期6例。

26例患者為完全性切除（R0），1例為不完全性切除（R1）。手術(shù)時間（162±35） min。術(shù)后發(fā)生胸腔積液1例，心律失常2例。無支氣管胸膜瘺發(fā)生，無圍術(shù)期死亡病例。術(shù)后住院天數(shù)為9~14 d，均治愈出院。

3 討論

以手術(shù)為主的綜合治療仍是目前肺癌的首選治療方案，對于中心型NSCLC，患者往往需要采用氣道和（或）血管重建術(shù)，這符合肺癌的外科治療原則[1-7]。

以往行氣道和（或）血管成形時均采用傳統(tǒng)標準的后外側(cè)標準剖胸切口，不僅要切斷背闊肌、前鋸肌和斜方肌，必要時還要橫斷菱形肌和斜方肌，并要剪斷或切除一根肋骨，切口長為25～40 cm，這種切口的確為各年齡段和絕大部分的肺癌手術(shù)提供了充分的手術(shù)視野，從而滿足手術(shù)的操作需要，故延續(xù)至今，但開關(guān)胸繁瑣，時間長，術(shù)后肺部等并發(fā)癥多。術(shù)后由于上肢上舉困難，部分患者還會出現(xiàn)“冰凍肩”等后遺癥，所以破壞性較大，有明顯的缺點。

2005年1月～2008年6月，我科采用MST[8]對27例中心型NSCLC患者施行了氣道和（或）肺動脈切除重建手術(shù)，切口長度為9～15 cm。體會如下：①切口幾乎適用于所有標準后外側(cè)切口所能進行的手術(shù)，但麻醉必須插雙腔管，故要求患者術(shù)中能耐受單肺通氣；②該切口可順利完成對肺癌的縱隔淋巴結(jié)清掃，但需備長柄電刀、加長鑷子等器械，以便于操作；③該技術(shù)可在心包內(nèi)處理血管；④對肥胖、胸壁脂肪組織較厚的患者，因顯露不如瘦小者，該切口下手術(shù)難度明顯增加；⑤術(shù)者熟練的外科手術(shù)技巧、對解剖的清楚認識、足夠的耐心和良好的術(shù)中應變能力是開展此手術(shù)的基礎(chǔ)；⑥良好的照明則是完成此手術(shù)的保障，術(shù)者可帶頭燈或應用冷光源照明，必要時可應用胸腔鏡輔助；⑦術(shù)前應行纖維支氣管鏡及胸部CT檢查，以便可明確中心型肺癌是否需行支氣管袖狀或楔形切除術(shù)及確定進胸的肋間；⑧胸部增強CT和MRI檢查，必要時肺動脈造影或螺旋CT肺動脈三維成像，則可以判斷是否需行肺動脈成形術(shù)；⑨支氣管成形應先于肺動脈成形，術(shù)中常規(guī)快速冰凍病理檢查以便判斷支氣管切緣及肺動脈切緣是否有癌殘留。

呼吸道管理是肺癌患者術(shù)后處理的重點，對于行氣道和（或）血管重建的患者尤為重要。術(shù)后疼痛是影響呼吸道管理的主要因素，MST技術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、對肺功能和肩關(guān)節(jié)活動影響小，患者可以早期下床，因而可以積極配合咳嗽、咳痰等，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有利于術(shù)后康復。本組27例僅1例出現(xiàn)胸腔積液，2例發(fā)生心律失常，術(shù)后住院天數(shù)為9~14 d，均順利康復出院，提示采用MST對局部晚期NSCLC行氣道和（或）血管重建術(shù)臨床效果良好。

[參考文獻]

[1]周清華,劉斌,楊俊杰,等.隆凸合并心臟大血管切除重建術(shù)治療局部晚期中心型支氣管肺癌[J].中國肺癌雜志,2006,2(1):2-8.

[2]牟巨偉,律方,李鑒,等.袖狀肺葉切除合并肺動脈或上腔靜脈成形術(shù)治療53例肺癌[J].中國腫瘤臨床,2008,35(3):132-134.

[3]高勝利,龐作良,阿地力,等.中心型肺癌支氣管袖狀切除的氣道重建[J].中華腫瘤防治雜志,2007,14(18):1410-1411.

[4]邵豐,許棟生,鄒衛(wèi),等.支氣管、隆突成形術(shù)治療中央型肺癌72例臨床分析[J].中國肺癌雜志,2008,11(1):142-143.

[5]Lausberg HF, Graeter TP, Tscholl D，et al. Bronchovascular versus bronchial sleeve section for central lung tumors [J]. Ann Thorac Surg,2005,79(4):1147-1152.

[6]Cerfolio RJ, Bryant AS. Surgical techniques and results for partial or circumferential sleeve resection of the pulmonary artery for patients with non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg,2007,81(6):1971-1978.

[7]肖永光,毛志福,黃杰,等.肺葉切除肺動脈重建術(shù)治療中心型肺癌[J].武漢大學學報:醫(yī)學版,2008,29(1):119-121.

[8]賀延法,陳海泉,李建行,等.肌肉非損傷性開胸術(shù)治療肺癌134例[J].河北醫(yī)藥,2007,29(4):326-327.

（收稿日期：2009-02-03）