任道彬　丁常云　陶裕川

[摘要] 目的：探討微創(chuàng)手術(shù)加尿激酶和自體血清對(duì)亞急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血腫的療效。方法：對(duì)不開(kāi)顱手術(shù)的亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫行局麻或局麻加基礎(chǔ)麻醉行錐顱鉆孔或鉆孔引流，硬膜下血腫術(shù)后加尿激酶2萬(wàn)~3萬(wàn)U和自體血清4~6 ml，硬膜外血腫術(shù)后即用尿激酶4萬(wàn)~6萬(wàn)U加自體血清5 ml。結(jié)果：本組86例均痊愈出院，出院時(shí)CT檢查血腫完全消失72例，殘留少量薄層血腫14例，術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)。結(jié)論：微創(chuàng)手術(shù)加尿激酶和自體血清對(duì)不開(kāi)顱手術(shù)的亞急性硬膜下、硬膜外及慢性硬膜外血腫療效肯定，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 亞急性硬膜下血腫；慢性硬膜外血腫；微創(chuàng)手術(shù)；尿激酶；自體血清

[中圖分類號(hào)] R722.14+3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1673-7210（2009）06（b）-021-02

Clinical research of mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural hematoma, extradural hematoma and chronic extradural hematoma

REN Daobin, DING Changyun, Tao Yuchuan

(Department of Surgery, the People's Hospital of Jiang'an County, Sichuan Province, Jiang'an644200, China)

[Abstract] Objective: To investigate the effects of mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural, extradural hematoma and chronic extradural hematoma. Methods: 86 cases of sub-acute subdural hematoma, extradural hematoma and chronic extradural hematoma were treated by drilling a hole for drainage through local anesthesia plus basal anesthesia without craniotomy. 20-30 thousands units Urokinase and 4-6 ml autoserum were injected into drainage tube in subdural hematoma patients, and 40-60 thousands units Urokinase and 5 ml autoserum were injected into extradural hematoma patients. Results: All the 86 caseswere discharged with complete recovery. The hematomas completely disappeared in 72 cases and with only a thin edge of hematoma in 14 cases. No one relapsed after 6-12 months' follow-up. Conclusion: Mini-damage surgery plus Urokinase and autoserum for the treatment of sub-acute subdural and extradural hematoma and chronic extradural hematoma is an effective method, which is worth popularizing.

[Key words] Sub-acute subdural hematoma; Chronic extradural hematoma; Mini-damage surgery; Urokinase; Autoserum

亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫是顱腦損傷中的一種常見(jiàn)病和多發(fā)病，目前臨床上在治療方面尚無(wú)一種統(tǒng)一的方法，而常以開(kāi)顱血腫清除為主要治療手段；由于開(kāi)顱對(duì)患者損傷較大，如全麻、頭皮切口較長(zhǎng)、骨瓣較大等，同時(shí)也給患者造成一定的精神負(fù)擔(dān)。我科2003～2008年對(duì)亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫采用錐顱或鉆孔置管引流，從管中注入尿激酶和自體血清治療，取得滿意的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組86例，其中，亞急性硬膜下血腫51例，亞急性硬膜外血腫19例，慢性硬膜外血腫16例；男62例，女24例；年齡6~81歲，平均43.8歲。車禍傷52例，摔傷、打擊傷等33例，不明原因1例（頭顱CT證實(shí)），起病至入院時(shí)間1 h～16 d，平均4.4 d。入院時(shí)GCS 9～11分38例，12～15分36例，＞15分者12例。全部病例入院時(shí)均行頭顱CT掃描，出血量按多田公式計(jì)算：出血量＞45 ml 25例，出血量45～30 ml 35例，出血量<30 ml 26例。顱骨骨折63例。傷后至手術(shù)時(shí)間，51例亞急性硬膜下血腫為72～144 h，19例亞急性硬膜外血腫為72～108 h，16例慢性硬膜外血腫為3～4周（入院時(shí)患者有腦疝或伴有廣泛腦傷者未統(tǒng)計(jì)在內(nèi)）。

1.2 方法

本組86例，局麻下錐顱穿刺血腫腔置管引流26例；基礎(chǔ)局麻加局麻下顱骨鉆孔血腫腔置管引流60例；術(shù)中從引流管抽吸血腫后，血腫腔內(nèi)置一個(gè)內(nèi)徑≥3 mm的多孔引流管，硬膜下血腫術(shù)后即用尿激酶2～3萬(wàn)U加自體新鮮血清4～6 ml，硬膜外血腫術(shù)后即用尿激酶4~6萬(wàn)U加入自體新鮮血清5 ml，均經(jīng)引流管注入血腫腔，夾閉引流管2 h后再開(kāi)放引流，以后按上述方法每天2～3次，待引流管內(nèi)無(wú)引流物流出后（一般為2～4 d）復(fù)查頭顱CT，確認(rèn)血腫消失或基本消失（95%）后拔管。錐顱或鉆孔部位以血腫中央或略低部位為佳，應(yīng)盡量遠(yuǎn)離顱骨骨折線。自體新鮮血清的制備：用10～20 ml注射器從患者靜脈中抽取10 ml靜脈血，蓋好針頭，垂直靜置1 h后，其注射器上部即為患者自體新鮮血清。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

按日常生活能力（ADL）[1]統(tǒng)計(jì)，Ⅰ級(jí)：完全恢復(fù)日常生活；Ⅱ級(jí)：部分恢復(fù)或可獨(dú)立生活；Ⅲ級(jí)：需人幫助，可扶拐行走；Ⅳ級(jí)：臥床，但保持意識(shí)；Ⅴ級(jí)：植物生存狀態(tài)。

2 結(jié)果

本組86例，均痊愈出院，出院時(shí)CT檢查血腫完全消失72例，殘留少量薄層血腫14例。術(shù)后隨訪6~12個(gè)月，無(wú)一例復(fù)發(fā)， ADL統(tǒng)計(jì)：Ⅰ級(jí)81例，Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)2例。

3 討論

3.1手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)證

目前對(duì)亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫多采用開(kāi)顱血腫清除術(shù)，由于開(kāi)顱對(duì)患者造成的損傷較大。而亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫，病程已過(guò)3 d，出血處的小血管已機(jī)化，血腫已穩(wěn)定，再出血的可能性很小。目前認(rèn)為亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫對(duì)腦組織的損害主要是：①血腫的壓迫和腦組織移位牽拉的損傷。②毒性物質(zhì)對(duì)腦血管的刺激引起腦血管功能紊亂而致腦梗死。③血腫腔內(nèi)的毒性物質(zhì)對(duì)周圍腦組織的刺激而產(chǎn)生腦水腫損害。血腫壓迫和持續(xù)的時(shí)間越長(zhǎng)，其周圍腦組織的損害越重，且范圍越大。因此，對(duì)亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫應(yīng)早期采取微創(chuàng)手術(shù)錐顱或鉆孔引流，既能減壓，又能引流出有害物質(zhì)，對(duì)患者損傷又小。

手術(shù)的目的是解除血腫對(duì)腦組織的壓迫和使腦組織復(fù)位，盡量減少血腫對(duì)腦組織的繼發(fā)損害。亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫采用微創(chuàng)手術(shù)加尿激酶和自體血清治療可使血腫逐漸減小至消失，顱內(nèi)壓逐漸降低至恢復(fù)正常，移位的腦組織及中線結(jié)構(gòu)緩慢復(fù)位，可減少開(kāi)顱血腫清除時(shí)顱壓突然降低而帶來(lái)的腦和中線結(jié)構(gòu)的快速回位造成的腦損傷以及腦再灌注時(shí)出現(xiàn)的并發(fā)癥（尤其是少年、兒童和老年人）。亞急性硬膜下、硬膜外和慢性硬膜外血腫禁忌證：①有小腦膜切跡疝或枕骨大孔疝；②患者伴有其他腦傷，處于昏迷或深昏迷狀態(tài)，不宜行錐顱或鉆孔引流。

3.2 手術(shù)方法的選擇

如出血量較少（小于40 ml），患者意識(shí)清楚，能配合手術(shù)者，可采用局麻下錐顱置管。如血腫量較大（大于40 ml）患者意識(shí)有一定的意識(shí)障礙（如患者煩躁或意識(shí)不清）不能配合手術(shù)者，采用基礎(chǔ)麻醉加局麻，行鉆孔置管，鉆孔時(shí)可直接引流出少量陳血和取出少量血凝塊。該方法操作簡(jiǎn)便，損傷小，易撐握。錐顱或鉆孔部位以血腫中央或略低部位為佳。為確保手術(shù)順利完成，應(yīng)注意：如有顱骨骨折者，在錐顱或鉆孔時(shí)盡量遠(yuǎn)離顱骨骨折線，以免鉆孔或錐顱時(shí)加重顱骨骨折，造成不必要的腦損傷。為確保引流通暢，置入的引流管內(nèi)徑應(yīng)≥3 mm，且應(yīng)有2～3個(gè)側(cè)孔。

錐顱或鉆孔血腫穿刺吸除術(shù)技術(shù)已較成熟并廣泛應(yīng)用于臨床，其操作簡(jiǎn)便、迅速、損傷小的優(yōu)越性已得到廣泛認(rèn)可。

3.3 尿激酶加自體血清的應(yīng)用[2]

尿激酶是一種纖溶酶原激活物，是外源性非特異纖溶酶原的直接激活劑，它本生不直接對(duì)血凝塊發(fā)生作用，而是通過(guò)激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變成為纖溶酶，從而使血凝塊中的纖維蛋白降解而起到溶解血凝塊的作用。這種酶促反應(yīng)的速度與酶的濃度及作用物的濃度有關(guān)。血凝塊降解溶化的關(guān)鍵因素是纖溶酶的存在及多少，而纖溶酶又是通過(guò)纖溶酶原被尿激酶激活轉(zhuǎn)變而來(lái)，血清中含有豐富的纖溶酶原。亞急性硬膜下、硬膜外和部分慢性硬膜外血腫由于血凝塊尚未液化，血清含量較少（血清中含有豐富的纖溶酶原），另外，行錐顱或鉆孔時(shí)和術(shù)后引流管引流致含大量豐富纖溶酶原的血清丟失，從而降低了尿激酶溶解血塊的作用及速度。為了加快血凝塊的溶解，采用尿激酶加自體新鮮血清補(bǔ)充纖溶酶原含量加大纖溶酶的生成，從而加大溶解血凝塊的作用及加快血凝塊溶解的速度，改善了治療效果，本組取得了滿意的治療效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王忠誠(chéng).神經(jīng)外科學(xué)[M].武漢:湖北科學(xué)出版社,1999:689.

[2]丁常云,龔斌,虞德明,等.微創(chuàng)手術(shù)加尿激酶和自體血清治療高血壓腦出血129例臨床觀察[J].瀘州醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2003,26(2):136-137.

（收稿日期：2008-12-12）