全健煜

[摘要] 無創(chuàng)正壓通氣(non-invasive positive pressure ventilation,NIPPV)是指通過鼻（面）罩與患者連接進(jìn)行的正壓通氣，無須建立人工氣道。隨著NIPPV技術(shù)和鼻（面）罩性能的不斷改進(jìn)，其臨床應(yīng)用范圍有不斷拓展的趨勢。本文從急診方面對無創(chuàng)正壓通氣的臨床應(yīng)用進(jìn)行綜述。

[關(guān)鍵詞] 無創(chuàng)正壓通氣；機(jī)械通氣；急診

[中圖分類號] R563.9[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A [文章編號]1673-7210（2009）06（b）-005－０2

應(yīng)用機(jī)械通氣常規(guī)借助于經(jīng)鼻、口插管或行氣管切開建立人工氣道的方法，使通氣機(jī)與患者連接，稱之為“有創(chuàng)”通氣。此法由于人工氣道的建立，常引起或加重呼吸道和肺的感染，插管帶來患者不適和機(jī)械損傷，聲門不能起作用造成的言語障礙、不能咳嗽和說話等，給患者造成較大的心理負(fù)擔(dān)和生活不便。而無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)是指通過鼻（面）罩與患者連接進(jìn)行的正壓通氣，無須建立人工氣道，使用方便，更符合生理狀況。臨床上由于各種原因?qū)е碌暮粑щy、呼吸衰竭為急診常見臨床癥狀，根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用NIPPV可較迅速緩解癥狀，糾正低氧，降低插管率，減少住院時(shí)間?，F(xiàn)將無創(chuàng)氣道正壓通氣在急診的臨床應(yīng)用歸納如下：

1 急性心原性肺水腫

急性心原性肺水腫患者肺順應(yīng)性下降，氣道阻力升高，導(dǎo)致呼吸作功增加，心肌耗氧量增加，心排血量下降，而出現(xiàn)低氧血癥。吸氣時(shí)給予較高壓力(12～15 cm H2O)支持通氣，能增加肺泡內(nèi)壓，減少肺間質(zhì)液體外滲，減輕肺水腫，減少自主呼吸做功，呼氣末正壓(3～8 cm H2O即PEEP)，使功能殘氣量增大，防止肺泡或小氣道萎陷，可改善通氣/血流比例。林佩儀等[1－4]應(yīng)用經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）治療急性肺水腫，通氣后患者發(fā)紺消失，心悸、呼吸困難癥狀明顯改善，肺部啰音明顯減少或消失，減少氣管插管機(jī)械通氣。但在急性冠脈綜合征和心肌梗死合并肺水腫患者中，是否應(yīng)用NIPPV尚有爭議。有人認(rèn)為，NIPPV可能會加重冠脈缺血，使梗死面積擴(kuò)大，與胸腔內(nèi)壓力升高，心排血量下降有關(guān)；另有研究表明，心梗患者NIPPV通氣后，低氧血癥明顯改善，胸腔內(nèi)正壓增加可減少回心血量，減輕心臟前負(fù)荷，緩解肺淤血，使肺毛細(xì)血管壓力下降。Mehta等[5]的臨床隨機(jī)研究表明，BiPAP與CPAP應(yīng)用30 min后比較，呼吸頻率、心率、血壓和二氧化碳分壓明顯改善，但發(fā)現(xiàn)心梗的發(fā)生率明顯升高，以至不得不停止試驗(yàn)，其原因可能為BiPAP應(yīng)用時(shí)胸內(nèi)壓增高，加重冠脈缺血，從而導(dǎo)致心?；驍U(kuò)大心梗面積。對此類患者，宜采用CPAP或應(yīng)用較低的吸氣壓力（IPAP）（＜20 cm H2O）。

2 慢性阻塞性肺疾病(COPD)急性加重期的治療

COPD急性加重期的病者通氣不足常導(dǎo)致高碳酸血癥性呼吸衰竭，氣道阻力增高，肺動(dòng)態(tài)過度充氣和形成內(nèi)源性PEEP(PEEPi)，使呼吸功顯著增加。在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上，早期應(yīng)用NIPPV可以輔助患者自主呼吸，可減輕呼吸肌疲勞，改善通氣，降低呼吸功耗，防止呼吸生理功能的進(jìn)一步惡化。目前應(yīng)用NIPPV治療COPD急性加重期的臨床研究較多，研究[6-9]表明，NIPPV與常規(guī)治療相比可迅速緩解呼吸困難、發(fā)紺等癥狀，顯著降低插管率，減少機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU的時(shí)間及病死率，而面罩通氣的效果優(yōu)于鼻罩通氣。

3 急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)

目前的研究表明，ARDS的死亡率與多器官功能障礙綜合征（MODS）有更直接的關(guān)系，而非因ARDS直接引起的低氧血癥。ARDS有創(chuàng)通氣患者并發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）及呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）均可增加MODS的發(fā)生率，而氣管插管與VILI以及VAP的發(fā)生有直接關(guān)系。如果可以避免氣管插管，二者的發(fā)生率就有可能下降，NIPPV可避免有創(chuàng)通氣由于過高壓力及容量造成的氣壓傷和容量傷，從而改善ARDS患者預(yù)后，降低死亡率。朱蕾等[10]報(bào)道無創(chuàng)通氣(NIV)對于手術(shù)創(chuàng)傷等非感染性的ARDS有效率為89%(8/9)，而肺炎和敗血癥等感染性的ARDS有效率僅為29%(2/7)。非感染因素的ALI/ARDS，如手術(shù)、骨折等，短時(shí)通氣后可迅速改善低氧，并可較快脫離呼吸機(jī)，因而可以選用NIV。而感染因素特別是細(xì)菌感染誘發(fā)的ALI/ARDS，因病情多較重，分泌物較多需及時(shí)引流，且易發(fā)生MODS等并發(fā)癥，多需較長時(shí)間的機(jī)械通氣，應(yīng)及時(shí)建立人工氣道。

4 重癥哮喘

隨著哮喘發(fā)病率的增加，重癥哮喘和哮喘持續(xù)狀態(tài)患者亦增多。大多數(shù)有插管指征的哮喘持續(xù)狀態(tài)患者經(jīng)面罩通氣和強(qiáng)化藥物治療都能避免氣管插管，NIPPV治療哮喘的作用機(jī)制[11]為：①擴(kuò)張支氣管，降低氣道阻力，0.69 kPa(7 cm H2O)的持續(xù)氣道正壓(CPAP)可使小支氣管的直徑增加1 mm，而使中等大小支氣管的直徑增加2 mm，明顯減輕氣道阻力；②使萎陷的肺泡重新擴(kuò)張并促進(jìn)分泌物排出；③使呼吸肌得到休息、抵消PEEPi，減少呼吸功，認(rèn)為治療哮喘時(shí)的最佳CPAP水平為(0.52±0.27) kPa [(5.3±2.8) cm H2O]；④減輕了由于胸內(nèi)負(fù)壓過度波動(dòng)對血流動(dòng)力學(xué)的不良影響。目前NIPPV在哮喘患者中的應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)遠(yuǎn)少于COPD呼吸衰竭患者。卿艷華[12]、陸益民[13]等對總計(jì)50例重癥支氣管哮喘在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上加用BiPAP治療，對照組共計(jì)51例，觀察通氣治療前后臨床癥狀和血?dú)夥治龅淖兓闆r，治療組能迅速提高哮喘患者PaO2并有效降低PaCO2，改善低氧與二氧化碳潴留和呼吸困難等臨床癥狀，治療組2例患者因病情惡化需插管治療，對照組共6例患者插管治療，減少了氣管插管的幾率。但是由于重癥哮喘與COPD的急性加重期的發(fā)病機(jī)制和病理生理皆不相同，患者氣道阻力非常大，患者煩躁不安，病情變化快，應(yīng)用NIPPV的耐受性較差，因此在應(yīng)用NIPPV后1～2 h，如病情無好轉(zhuǎn)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管插管。

急性發(fā)作的呼吸困難是急診常見且較嚴(yán)重的臨床癥狀，需及時(shí)準(zhǔn)確判斷其發(fā)病原因及嚴(yán)重程度，根據(jù)病情及時(shí)應(yīng)用NIPPV，患者容易接受，可較迅速緩解癥狀，糾正低氧，降低插管率，避免由氣管插管或氣管切開導(dǎo)致的相關(guān)并發(fā)癥，從而降低醫(yī)療費(fèi)用。對接受無創(chuàng)氣道正壓通氣治療的患者，應(yīng)密切觀察臨床表現(xiàn)，如患者的意識、呼吸困難的程度、面罩對患者是否合適、有無漏氣，監(jiān)測呼吸頻率、血壓及心率等，此外尚需連續(xù)監(jiān)測SaO2，血?dú)夥治鲈谕忾_始1 h或間歇2～6 h測定1次，以調(diào)節(jié)通氣采用的參數(shù)。根據(jù)疾病的不同、血?dú)鉁y定結(jié)果來選擇治療的參數(shù)，一般采用同步/時(shí)間(S/T)通氣模式，吸氣壓力(IPAP)初始可選擇10～15 cm H2O，由低向高調(diào)，最高一般不超過30 cm H20，維持SaO2在85%～90%以上。呼氣壓力(EPAP)初始設(shè)置4～5 cm H2O一般即可滿足治療需要，對于肺水腫和高PEEPi患者，可能要逐步增加EPAP。IPAP與EPAP之差應(yīng)大于5 cm H2O，否則應(yīng)選擇CPAP模式。對病情嚴(yán)重、患者意識障礙或不能配合、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、嚴(yán)重心律失常、嚴(yán)重感染、氣道有大量分泌物不能排出等患者應(yīng)首先考慮氣管插管，行有創(chuàng)性機(jī)械通氣。

[參考文獻(xiàn)]

[1]林佩儀,陳嘵輝,陳榮昌.經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣治療機(jī)心急性肺水腫的臨床研究[J].中國急救醫(yī)學(xué),2000,(12):713-714.

[2]高楓,唐素蘭,朱彥昆.無創(chuàng)正壓通氣在急性左心功能衰竭治療中的應(yīng)用[J].華夏醫(yī)學(xué),2007,(6):1211-1212.

[3]楊露,海峰.急診科BiPAP呼吸機(jī)治療急性左心衰47例[J].臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志,2007,6(3):67.

[4]于海濤,孫長祿,孫穎.無創(chuàng)性雙相正壓面罩通氣治療急性肺水腫43例效果觀察[J].齊魯醫(yī)學(xué)雜志,2007,(2):73-74.

[5]Mehta S,Jay GD, Woolard RH, et al. Randomized prospective trial of bilevel versus continuous positive airway pressure in acute pulmonary edema[J].Crit Care Med,1997,25(4):620-628.

[6]王紅軍,李紅兵,王平飛,等.無創(chuàng)正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾患急性加重期合并呼吸衰竭的臨床觀察[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2007,(8):1615-1616.

[7]呂曉東,劉加良.Bipap無創(chuàng)通氣在COPD急性加重合并重度呼吸衰竭的應(yīng)用價(jià)值[J].臨床肺科雜志,2007,(4):377-378.

[8]張歆剛,汪建新,劉又寧.雙水平氣道在治療慢性阻塞性肺病急性加重期呼吸衰竭時(shí)的應(yīng)用[J].中國全科醫(yī)學(xué),2006,(7):1059-1061.

[9]路勝昔.BIPAP治療慢性阻塞性肺病急性發(fā)作期并型呼吸衰竭[J].醫(yī)學(xué)論壇雜志,2008,(2):51-52.

[10]朱蕾,鈕善福,李善群,等.經(jīng)鼻（面）罩雙水平氣道正壓通氣治療急性呼吸窘迫綜合征[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2000,23:225-227.

[11]劉又寧.呼吸系統(tǒng)疾病治療學(xué)[M].北京:科學(xué)出版社,2005:71.

[12]卿艷華.BiPAP無創(chuàng)機(jī)械通氣治療20例重癥支氣管哮喘[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2007,45(12):64-65.

[13]陸益民,虞樂群,劉龍.鼻(面)罩式無創(chuàng)機(jī)械通氣治療重癥哮喘[J].江蘇醫(yī)學(xué),2004,(4):419.

（收稿日期：2009-01-04）