路軍英

【摘要】 目的 探討探討新生兒缺氧缺血性腦病的病因及早期防治方法。方法 對5年來本院126例新生兒缺氧缺血性腦病患兒的病因、早期診治過程進(jìn)行分析。結(jié)果 126例患兒中101 例存在兩種以上的病因,由唯一原因而致病者僅27 例。其中對117例出院患兒進(jìn)行了0.5~1年的隨訪,56例輕度患兒臨床及影像學(xué)檢查均完全恢復(fù),43例中度患兒中完全恢復(fù)28 例,18例重度患兒中只有6 例患兒完全康復(fù),7 例死亡,其余均有嚴(yán)重的后遺癥。結(jié)論 針對病因及早預(yù)防以及及時正確的治療是防治HIE的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

【關(guān)鍵詞】新生兒缺氧缺血性腦病;病因；預(yù)防；治療

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE),是由各種圍生期窒息引起的部分或完全缺氧,腦血流減少或暫停而導(dǎo)致胎兒或新生兒的腦損傷。是引起新生兒急性死亡和慢性神經(jīng)系統(tǒng)損傷的主要原因之一^[1]。本文回顧分析對5 年來收治的126 例新生兒缺氧缺血性腦病患兒的病因、早期診治過程，共同行參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組126例患兒均符合新生兒缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[2]，其中,男72例,女54例,年齡30 min~28 d。胎齡35~37周的30例,周37至42周之間的69例,42~43周的27例。參照Apgar評分標(biāo)準(zhǔn)評定1 min≤3分的63例,≤6分的47例，5 min≤6分的16例。出生后24 h內(nèi)發(fā)病93例,占73.8%?；純撼錾w重在2.5~4.5 kg。臨床缺氧病因分析本組例中主要病因是孕母妊高癥42例，宮內(nèi)窘迫26例、產(chǎn)時窒息96例、臍帶繞頸31例、產(chǎn)程延長41例、產(chǎn)傷如應(yīng)用產(chǎn)鉗、胎頭吸引助產(chǎn)等21例，具有上述2種以上因素96例，僅30例有單一因素引起。

驚厥102例,興奮易激惹86例,抑制49例,昏迷16例,前囟飽滿84 例,肌張力改變62 例,覓食、吸吮反射及擁抱反射異常71例。按HIE 臨床分度:輕度53例(46.3%),中度56例(44.4%),重度17例(9.3%)。126 例患兒均進(jìn)行CT 或(和)MRI 檢查,主要表現(xiàn)為局限性或廣泛性大腦皮質(zhì)低密度影,伴或不伴不同程度顱內(nèi)出血等表現(xiàn)。98例顯示雙側(cè)彌漫性低密度影、腦室變窄,52 例顯示蛛網(wǎng)膜下腔出血,硬腦膜下出血26 例,蛛網(wǎng)膜下腔出血合并硬腦膜下出血10 例,腦室周圍腦室內(nèi)出血23例,腦實質(zhì)出血29 例,小腦出血6 例;局限性腦梗死21 例,10 例患兒出現(xiàn)腦室周圍白質(zhì)軟化。

1.2 預(yù)防及治療 對具有妊高癥、貧血、心臟病、胎盤早剝、前置胎盤，臍帶打結(jié)及臍帶繞頸等苦惱導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的孕婦，產(chǎn)前嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，必要時緊急剖腹產(chǎn)，減少和預(yù)防各種原因引起的第二產(chǎn)程延長，減少窒息的發(fā)生。對發(fā)生窒息的患兒高度警惕和嚴(yán)密觀察，出現(xiàn)興奮激惹或轉(zhuǎn)為嗜睡、抑制,便可早期診斷為HIE。并進(jìn)行相應(yīng)檢查，及時給予采用綜合的對癥支持療法包括高壓氧,控制驚厥,治療腦水腫,改善腦細(xì)胞功能等。

2 結(jié)果

其中對117例出院患兒進(jìn)行了0.5~1 年的隨訪,56 例輕度患兒臨床及影像學(xué)檢查均完全恢復(fù),43例中度患兒中完全恢復(fù)28 例,18例重度患兒中只有6 例患兒完全康復(fù),7 例死亡,其余均有嚴(yán)重的后遺癥。

3 討論

3.1 病因及預(yù)防 該病可發(fā)生于胎兒或新生兒,缺氧是發(fā)病的核心,凡能引起圍生期窒息的因素均可引起本病,包括:①孕母因素,如妊高癥、貧血、心臟病等;②胎盤因素,如胎盤早剝、前置胎盤等;③臍帶因素,如臍帶打結(jié)、繞頸等;④分娩因素,如各種原因引起的第二產(chǎn)程延長等,均可引起胎兒或新生兒缺氧而導(dǎo)致HIE?？梢妵a(chǎn)期預(yù)防極其重要。提高產(chǎn)科醫(yī)師對本病的認(rèn)識，可以減少本病的發(fā)生。有資料顯示,近十年來,我國平均每1000個活產(chǎn)足月兒中,就有3~4個嬰兒發(fā)病,早產(chǎn)兒的發(fā)病率更高^[3],本院為2.4%(126/52523)。

本組資料顯示產(chǎn)時窒息是主要因素(96 /126)。HIE 的嚴(yán)重程度與窒息程度相平衡,窒息程度與后果往往呈正相關(guān)。因窒息時患兒毛細(xì)血管通透性增加,腦血管自動調(diào)節(jié)的功能失調(diào),易造成毛細(xì)血管破裂及血壓升高而引起顱內(nèi)出血,是造成HIE 死亡的主要原因^[4]。盡可能減少窒息的發(fā)生，是產(chǎn)科醫(yī)生努力降低HIE發(fā)生率的努力方向。對窒息患兒特別是重度窒息兒應(yīng)該爭分奪秒地進(jìn)行復(fù)蘇以減輕HIE 的發(fā)生和程度，預(yù)防和減少窒息的發(fā)生，可以降低HIE 的發(fā)生率。多種致病因素應(yīng)該引起重視，本組達(dá)96例76.2%，加強(qiáng)具有多致病因素產(chǎn)兒的檢測，是早期預(yù)防和治療的關(guān)鍵。另外，本組死亡7例新生兒均為重度HIE，6例為早產(chǎn)兒，僅1例為足月兒，故對具有致病因素早產(chǎn)兒更應(yīng)提高警惕。剖腹產(chǎn)產(chǎn)兒患病率低，可能與減少了第二產(chǎn)程延長、產(chǎn)傷以及早期處理臍帶打結(jié)、繞頸，解除宮內(nèi)窘迫等因素有關(guān)。

3.2 早期診斷 凡具有以下幾條，可以確診：①有明確的可導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫的異常產(chǎn)科病史,以及嚴(yán)重的胎兒宮內(nèi)窘迫表現(xiàn)(胎心<100次,持續(xù)5 min以上;和/或羊水Ⅲ度污染),或者在分娩過程中有明顯窒息史;②出生時有重度窒息,指Apgar評分1 min≤3分,并延續(xù)至5 min時仍≤5分,或者出生時臍動脈血氣PH≤7.00; ③出生后不久出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,并持續(xù)至24 h以上; ④ 排除電解質(zhì)紊亂、顱內(nèi)出血和產(chǎn)傷等原因引起的抽搐,以及宮內(nèi)感染、遺傳代謝性疾病和其他先天性疾病所引起的腦損傷^[2]。筆者體會是生后30 min 內(nèi)患兒表現(xiàn)興奮激惹，窒息兒復(fù)蘇出現(xiàn)興奮激惹,應(yīng)提高警惕,密切觀察興奮激惹持續(xù)多長時間,有無其他神經(jīng)癥狀同時出現(xiàn)或陸續(xù)出現(xiàn)。生后12 h仍保持興奮激惹或轉(zhuǎn)為嗜睡、抑制,應(yīng)及時確診及治療，各神經(jīng)癥狀出現(xiàn)，出現(xiàn)尖叫、抽搐、前囟張力增高,昏迷、呼吸節(jié)律不齊等,可診斷HIE 并伴顱壓增高，往往患者病情較重，此時方開始治療，為時已完，往往有嚴(yán)重的后遺癥。CT對顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血可以確診，但對以缺血為主的患者不如MRI，值得警惕，防止漏診。

3.3 治療 雖然該病目前臨床無特效治療,主要采用綜合的對癥支持療法如供氧,控制驚厥,治療腦水腫,改善腦細(xì)胞功能等。筆者的經(jīng)驗是：①中重度HIE均嚴(yán)密監(jiān)護(hù)；②保持體溫在正常范圍的情況下予充足的氧氣供應(yīng),PaO₂應(yīng)保持>7.98~10.64kPa(1 mm Hg = 0.133kPa),嚴(yán)重的應(yīng)機(jī)械通氣。采用66例中重度HIE高壓氧治療54例有效,有效率81.8%。其機(jī)制主要是提高患兒血氧含量及氧分壓,從而提高腦組織氧分壓,改善腦缺氧狀態(tài),恢復(fù)腦細(xì)胞正常能量代謝,促進(jìn)受損腦細(xì)胞的恢復(fù)糾正酸中毒,減輕腦水腫,對有效防止腦組織缺氧的加劇、改善本病的預(yù)后有重要意義;③控制驚厥。驚厥是HIE 最常見而嚴(yán)重的癥狀,可進(jìn)一步加劇腦水腫。首選苯巴比妥,負(fù)荷量20 mg/ kg,必要時按10 mg/ kg 重復(fù),但總量不超過50 mg/ kg,如無效也可應(yīng)用10%水合氯醛及安定交替使用;④降低顱內(nèi)壓和防治腦水腫。對于腦水腫較明顯者，可采用限制液體入量,并適量使用20%甘露醇,但不宜使用糖皮質(zhì)激素。對于輕度顱高壓，筆者不贊成使用，通過鎮(zhèn)靜，控制驚厥，改善呼吸及給患兒舒適的環(huán)境，可以使顱內(nèi)壓降低；⑤保護(hù)腦細(xì)胞。包括頭部亞低溫(僅用于重度HIE，可以降低腦代謝及腦氧耗，從而減輕腦水腫，保護(hù)腦細(xì)胞)和藥物治療。國內(nèi)有報道應(yīng)用］納洛酮^[5]對改善新生兒期神經(jīng)癥狀和減少神經(jīng)后遺癥均有較好療效。筆者應(yīng)用胞二磷膽堿納洛酮、神經(jīng)節(jié)甘旨等治療，均取得了較好的療效；⑥保證腦的能量供應(yīng),需補(bǔ)充葡萄糖10~12 g/(kg ?d),并保持酸堿和電解質(zhì)的平衡以及內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定；⑦對于輕度HIE僅給于對癥治療，嚴(yán)密觀察，為過多藥物干預(yù)治療，均痊愈出院，無1例出現(xiàn)后遺癥。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ 楊錫強(qiáng),易著文.兒科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2004,9:123-126.

［2］ 楊于嘉,姚裕家.缺氧缺血性腦病的診斷標(biāo)準(zhǔn).中華兒科雜志,2005,43(8):584.

［3］ 王霞神經(jīng)干細(xì)胞移植治療新生大鼠缺血缺氧性腦損傷.中南大學(xué),2003：159.

［4］ 田培超，陳國洪.108例新生兒缺氧缺血性腦病診治分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008，11(5)63-73.

［5］ 尹麗娟納洛酮對缺氧缺血性腦病新生兒β-內(nèi)啡肽的影響.中國綜合臨床,2007,23(6):565.