田桂紅　秦淑娟　金　紅

【摘要】 目的 研究內(nèi)科并發(fā)癥對(duì)急性腦卒中患者功能恢復(fù)和卒中后死亡的影響。方法 對(duì)619例急性腦卒中患者出院時(shí)BI、mRS和出院時(shí)減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)進(jìn)行評(píng)估，并記錄其病死率。分析有、無內(nèi)科并發(fā)癥兩組患者預(yù)后的差別。結(jié)果 ①有并發(fā)癥的患者出院時(shí)減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)低于無發(fā)癥者(P<0.01)，出院時(shí)和出院后6月的日常生活能力差于后者(P<0.01)，殘疾指數(shù)也高于后果(P<0.01)；②有并發(fā)癥者較無并發(fā)癥者病死率高(P<0.01)。結(jié)論 卒中后內(nèi)科并發(fā)癥不僅影響急性腦卒中患者的功能恢復(fù)，而且影響卒中后病死率。

【關(guān)鍵詞】腦卒中；并發(fā)癥；預(yù)后

內(nèi)科并發(fā)癥在腦卒中患者中較為常見，Davenport RJ等^[1]在對(duì)597例卒中患者的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，59%的患者有并發(fā)癥，其中23%在住院期間死亡，Sillver FL等^[2]報(bào)道，1000例缺血性卒中的患者中近40%死于內(nèi)科并發(fā)癥。他們還發(fā)現(xiàn)，大部分在卒中第1周死亡的主要原因?yàn)槟X水腫，在第2、3周死亡的則主要由內(nèi)科并發(fā)癥所致。但是，目前國內(nèi)關(guān)于內(nèi)科并發(fā)癥與腦卒中患者神經(jīng)功能恢復(fù)和卒中后死亡的關(guān)系的研究較少。本文對(duì)619例急性腦卒中患者進(jìn)行了系統(tǒng)的分析，描述急性腦卒中患者內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率，并分析了內(nèi)科并發(fā)癥對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)和病死率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入本研究的急性腦卒中患者共619例，均選自2004年1月1日至2006年12月31日期間長春市第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的住院病例，其中男374例，女245例，年齡13~89歲，平均（64.31±10.64）歲。其中缺血性卒中423例，出血性卒中196例。

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 首發(fā)或再發(fā)性腦卒中；入院時(shí)間≤72 h；符合1996年第四次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]，并經(jīng)頭部CT或MR確診；發(fā)病年齡≥14歲。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 短暫性腦缺血發(fā)作；無癥狀性腦梗死；資料不完整者。

1.2 方法 分別記錄各入選病例的入院和出院時(shí)美國國立衛(wèi)生研究所腦卒中評(píng)分(NIHSS)、出院時(shí)巴塞爾指數(shù)和殘疾指數(shù)(BI)(mRSIndex)。對(duì)存活出院者門診或電話隨訪6個(gè)月，記錄患者的6月BI和mRS。并觀察患者住院期間和出院后6月的存活情況。比較有、無并發(fā)癥兩組患者的功能恢復(fù)和病死率的差別。

1.2.1 預(yù)后指標(biāo) 功能恢復(fù)：出院時(shí)減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)，計(jì)算方法為(入院時(shí)NIHSS-出院時(shí)NIHSS)/入院時(shí)NIHSS×100%;日常生活指數(shù)(BI)；殘疾指數(shù)(mRS)。病死率：住院期間和出完后6月內(nèi)病死率。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件，運(yùn)用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)和χ²檢驗(yàn)分析內(nèi)科并發(fā)癥與功能恢復(fù)及病死率的關(guān)系。

2 結(jié)果

納入本研究病例共619例，其中有內(nèi)科并發(fā)癥者282例(45.55%)，無并發(fā)癥者337例(54.45%)。有1種并發(fā)癥者234例；2種者44例；3種者4例。住院期間死亡78例(10.98%)。510例患者接受隨訪6月，其中出院后6月內(nèi)死亡者72例(14.12%)。

2.1 急性腦卒中患者各內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生情況 本組619例患者中，有并發(fā)癥者282例，其中肺部感染162例，(26.17%)；泌尿道感染81例(13.09%)；應(yīng)激性潰瘍31例(5.01%)，褥瘡4例(0.65%)、藥物致消化道出血4例(0.65%)。

2.2 缺血性和出血性腦卒中各內(nèi)科并發(fā)癥的發(fā)生率的比較 本組病例中，缺血性卒中和出血性卒中患者的內(nèi)科并發(fā)癥均以肺部感染最為常見，分別占28.37%和21.43%，泌尿系感染次之。但出血性卒中患者應(yīng)激性潰瘍發(fā)生率達(dá)9.69%，明顯高于缺血性卒中(χ²=15.505,P<0.01)。

2.3 內(nèi)科并發(fā)癥與預(yù)后的關(guān)系 本文比較了619例住院病例和接受隨訪6月的549例隨訪病例中，有、無并發(fā)癥兩組病例功能恢復(fù)的差別，同時(shí)分析了內(nèi)科發(fā)癥與卒中后死亡的關(guān)系。結(jié)果兩組的功能恢復(fù)有顯著差異(P<0.01)，有并發(fā)癥組無論是出院時(shí)還是出院后6月的功能恢復(fù)均差于無并發(fā)癥組。有并發(fā)癥組患者的住院期間病死率、出院后6月病死率均明顯高于無并發(fā)癥的患者，兩組的差異顯著性(P<0.01)。

3 討論

急性腦卒中患者的常見內(nèi)科并發(fā)癥主要包括：肺部感染、泌尿道感覺、應(yīng)激性潰瘍、褥瘡、藥物致消化道出血。其中以肺部感染最為常見，泌尿系感染和應(yīng)激性潰瘍次之。內(nèi)科并發(fā)癥是影響腦卒中患者預(yù)后的重要因素之一。它在急性腦卒中患者中常見，本組619例病例中，發(fā)生率為45.55%。

本研究發(fā)現(xiàn)有內(nèi)科并發(fā)癥的腦卒中患者住院期間增高的死亡危險(xiǎn)相關(guān)，這與Davenport等^[1]的結(jié)果一致。此外本研究還發(fā)現(xiàn)有并發(fā)癥的腦卒中患者出院后6月內(nèi)的病死率也高于無并發(fā)癥者(P<0.01)，提示并發(fā)癥不僅影響患者的近期預(yù)后，而且影響其遠(yuǎn)期預(yù)后。Johnston等^[4]認(rèn)為，卒中后內(nèi)科并發(fā)癥不但影響卒中病死率，而且可能是影響卒中患者功能恢復(fù)的重要原因。本研究也發(fā)現(xiàn)，有并發(fā)癥的腦卒中患者的出院時(shí)減少的NIHSS百分?jǐn)?shù)較無并發(fā)癥者低；日常生活能力較無并發(fā)癥者差(P<0.01)；殘疾指數(shù)也高于后者(P<0.01)。內(nèi)科并發(fā)癥影響預(yù)后的機(jī)制尚不清楚，其可能機(jī)制如下^[4]：①嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥可能延誤或妨礙神經(jīng)功能的恢復(fù)，導(dǎo)致嚴(yán)重的殘疾；②嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥和(或)其治療所致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加重可能比卒中自然進(jìn)程所致的更嚴(yán)重，但可能并未受到重視：③卒中前較輕的內(nèi)科疾病可能導(dǎo)致卒中后殘疾和嚴(yán)重的內(nèi)科并發(fā)癥；④內(nèi)科并發(fā)癥可能是嚴(yán)重殘疾的一個(gè)標(biāo)志，而不是原因。此外，卒中后的各種感染，可能導(dǎo)致發(fā)熱，增高腦組織的代謝率，加重腦組織缺血、缺氧反應(yīng)，加重腦水腫，影響半暗帶腦組織存活，加速神經(jīng)元死亡，導(dǎo)致梗死面積擴(kuò)大，神經(jīng)功能缺損加重，也可能延誤或妨礙康復(fù)治療。

卒中后內(nèi)科并發(fā)癥以肺部感染較為常見，本組病例中，有26.17%合并肺部感染。這可能與腦卒中患者通常年齡較大且長時(shí)間臥床，部分患者有意識(shí)障礙、吞咽困難，使得墜積性肺炎和吸入性肺炎發(fā)生率高有關(guān)。泌尿系感染也是腦卒中患者常見的內(nèi)科并發(fā)癥之一，主要與部分患者有意識(shí)障礙、使用導(dǎo)尿管等有關(guān)。應(yīng)激性潰瘍是腦卒中患者病情兇險(xiǎn)的重要標(biāo)志之一。應(yīng)激性潰瘍致消化道出血，可引起血壓下降，降低腦灌注，加重腦部損害。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，應(yīng)激性潰瘍與丘腦下部損害有關(guān)，還與腦干、邊緣系統(tǒng)、額葉眶面及海馬區(qū)等損害有關(guān)。非丘腦下部損害時(shí)發(fā)生應(yīng)激性潰瘍可能是各種應(yīng)激因素間接影響丘腦下部的結(jié)果。也有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腦神經(jīng)肽與應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生有密切關(guān)系。本組619例中，31例發(fā)生應(yīng)激性潰瘍，其中19例發(fā)生在出血性卒中的患者。出血性腦卒中患者發(fā)生率高于缺血性腦卒中(χ²=15.505，(P<0.01)，考慮與前者起病相對(duì)較急、病情重相關(guān)。

目前，保持皮膚清潔、翻身、使用氣墊床等方法，褥瘡的發(fā)生率已大大降低。這提示我們，一些并發(fā)癥是可以預(yù)防的。例如，一些肺炎可以通過完善經(jīng)口進(jìn)食前的呼吸道防護(hù)方案而避免^[5]。我們也可以采用相應(yīng)的其他適應(yīng)方法以減少一些并發(fā)癥的發(fā)生，如：合理用藥以避免藥物致消化道出血。此外，當(dāng)腦卒中患者的病情停止進(jìn)展時(shí)，及早進(jìn)行康復(fù)治療，也可以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Davenport RJ,DennisMs,Wellwood I,et al.Complications afteracutestroke.Stroke,1996,27:415-420.

［2］ SilverFL,NorrisJW,LewisAJ,etal.Earlymortality followingstroke:a prospective review.Stroke,1984,15:492-496.

［3］ 王新德.各類腦血管疾病診斷要點(diǎn).中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

［4］ Johnston KC,Li JY,Lyden PD,et al.MedicalandNeurolongical Complications oflschemicStroke:ExperienceFromtheRANTTAS Trial.Stroke,1998,29(2):447-453.

［5］ AdamsHPJr,BrottTG,CrowellRM,et al.Guidelinesforthe management ofpatientswithacuteischemicstroke.A statement forhealthcareprofessionalsfroma specialwritinggroupoftheStrokeCouncil,AmericanHeartAssociation.Stroke,1994.25(9):1901-1914.