曹永文

[摘 要]醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題。前一階段的醫(yī)改由于按照企業(yè)改革的模式進(jìn)行,雖然使一部分醫(yī)院發(fā)展?fàn)畲?但市場化的結(jié)果是政府責(zé)任的缺失,加重了百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。因此,新醫(yī)改最重要的特點(diǎn)是要強(qiáng)調(diào)公益性,明確基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)應(yīng)作為公共產(chǎn)品向全民提供,為實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療服務(wù)提供制度上的保證。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)藥衛(wèi)生;體制改革

[中圖分類號(hào)]R197[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1009-2234(2009)06-0076-02

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是全社會(huì)普遍關(guān)注的熱點(diǎn)問題,也是重大民生問題。黨中央、國務(wù)院制定的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會(huì)全面協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展的重要舉措,是加快醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的戰(zhàn)略選擇,也是廣大人民群眾的迫切愿望。落實(shí)好新醫(yī)改精神,必須認(rèn)真總結(jié)前一階段醫(yī)改的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn),準(zhǔn)確把握新醫(yī)改的方向和原則,積極穩(wěn)妥的推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)健康發(fā)展。

一、市場化背景下的醫(yī)改,促進(jìn)了衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展,也增強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的趨利性

前一階段的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,是按照企業(yè)改革的模式改革醫(yī)療機(jī)構(gòu),以市場化為導(dǎo)向探索了醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體制與運(yùn)行機(jī)制的改革。通過改革,相當(dāng)一部分醫(yī)院在政府沒有投入或不增加投入的情況下實(shí)現(xiàn)了發(fā)展壯大。但市場化的結(jié)果是政府責(zé)任的缺失,進(jìn)一步強(qiáng)化醫(yī)院的趨利性,加重了百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

(一)政府投入不到位。近些年來,國家對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入不足,公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)資源配置不到位。主要表現(xiàn)在:社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足,功能發(fā)揮不到位,公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與?？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)生存比較困難。據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì),我國自上世紀(jì)80年代以來,伴隨著減政放權(quán)和市場化改革,政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生所負(fù)的直接責(zé)任不斷減少;GDP高速增長而衛(wèi)生總費(fèi)用所占的比重卻不斷下降,在衛(wèi)生總費(fèi)用中財(cái)政的投入僅占16-17%(大部分OECD國家75%,其他國家一般50%左右。)。

(二)公立醫(yī)院公益性淡化。在現(xiàn)行體制下,公立醫(yī)院維持運(yùn)轉(zhuǎn)主要依靠醫(yī)療收入、藥品收入和財(cái)政補(bǔ)貼。我國公立醫(yī)院預(yù)算中財(cái)政補(bǔ)助所占比重在10%以下,其中縣及縣以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)政府補(bǔ)助僅占醫(yī)院收入的7%左右,有些三級(jí)甲等醫(yī)院政府對(duì)其的補(bǔ)貼部分僅有3%,剩下的支出全都依靠醫(yī)院自籌解決,醫(yī)院為了生存和發(fā)展必然存在一些“趨利”現(xiàn)象,從而弱化了醫(yī)院的公益性。

(三)社會(huì)資本進(jìn)入衛(wèi)生行業(yè)限制較多。目前,社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)還受到諸多的限制。一方面來源于衛(wèi)生部門的主觀認(rèn)識(shí),忽視了社會(huì)資本對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主要補(bǔ)充和通過市場機(jī)制促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)優(yōu)勝劣汰,促進(jìn)行業(yè)整體水平提高的作用,另一方面客觀上對(duì)于社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè),在規(guī)劃、規(guī)范、引導(dǎo)、監(jiān)督等各個(gè)方面還缺乏完善的管理機(jī)制。

(五)衛(wèi)生資源配置不盡合理。市區(qū)大醫(yī)院承擔(dān)大量基層能夠以較低成本診治的常見病、多發(fā)病的診治工作,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展緩慢,資金投入不足、技術(shù)水平低、人員潰乏的現(xiàn)象仍然十分嚴(yán)重。

二、堅(jiān)持公益性方向,加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè),是解決看病難看病貴的根本途徑

新醫(yī)改最重要的特點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)公益性,明確把基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為公共產(chǎn)品向全民提供,為實(shí)現(xiàn)人人享有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供了制度上的保證。這是我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展從理念到現(xiàn)實(shí)的重大變革,也是貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀的根本要求。

(一)堅(jiān)持以人為本,維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。科學(xué)發(fā)展觀的核心是以人為本,堅(jiān)持以人為本就是要讓新醫(yī)改惠及廣大人民群眾,使百姓在健康權(quán)益方面得到實(shí)惠。一是向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供疾病預(yù)防控制、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù),使人民群眾平時(shí)少得病。二是擴(kuò)大基本醫(yī)療覆蓋面,提高醫(yī)保的籌資水平和保障水平,完善城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系,擴(kuò)大報(bào)銷范圍,使人民群眾看病有保障。三是加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)建設(shè),積極推進(jìn)公立醫(yī)院改革,使人民群眾看病更方便。四是建立國家基本藥物制度,對(duì)醫(yī)保藥物實(shí)行統(tǒng)一招標(biāo)配送,規(guī)范藥品流通渠道,改革公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制,遏制虛高藥價(jià),使人民群眾治病少花錢。

(二)堅(jiān)持改革發(fā)展,加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。一是推進(jìn)公立醫(yī)院改革。積極穩(wěn)妥地推進(jìn)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的核心內(nèi)容,也是解決人民群眾反映強(qiáng)烈問題的重要環(huán)節(jié)。二是優(yōu)化基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。加快建立健全以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。完善以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為基礎(chǔ)的新型城市醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系,建立城市綜合醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)分工協(xié)作機(jī)制。三是形成多元辦醫(yī)格局。在不斷加大政府投入的同時(shí),鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。充分發(fā)揮市場機(jī)制在衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整中的作用,鼓勵(lì)和扶持民間資本投資醫(yī)療領(lǐng)域,鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系新格局。

(三)堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧,逐步實(shí)現(xiàn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。統(tǒng)籌兼顧就是縮小城鄉(xiāng)之間、區(qū)域之間、不同群體之間基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上的差別,逐步實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化,促進(jìn)衛(wèi)生服務(wù)公平公正。就個(gè)體而言,均等化意味著每個(gè)人,不論性別、年齡、種族、職業(yè)、收入水平等都享受同樣的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。保障基本、加強(qiáng)基層、夯實(shí)基礎(chǔ)體現(xiàn)了衛(wèi)生工作追求社會(huì)公平的重要原則。一是要落實(shí)公共衛(wèi)生服務(wù)職責(zé)和任務(wù),向城鄉(xiāng)居民免費(fèi)提供疾病防控、免疫規(guī)劃疫苗接種、婦幼保健、健康教育等基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目,逐步建立居民健康檔案。二是增加國家重大公共衛(wèi)生服務(wù),有效控制急慢性重大疾病和危害因素,深入開展愛國衛(wèi)生運(yùn)動(dòng),提高全民健康水平。三是加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè),逐步改善精神衛(wèi)生、婦幼衛(wèi)生、衛(wèi)生監(jiān)督等專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的設(shè)施條件,提高防治重大疾病和應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力。同時(shí)要加強(qiáng)城鄉(xiāng)急救體系建設(shè),加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督服務(wù),加強(qiáng)健康促進(jìn)和教育,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民逐步享有均等化的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

(四)堅(jiān)持全面協(xié)調(diào)可持續(xù),促進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)更好更快發(fā)展。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一項(xiàng)涉及面廣、政策性強(qiáng)、難度大的社會(huì)系統(tǒng)工程,必須堅(jiān)持全面協(xié)調(diào)可持續(xù)的原則。一是要做到現(xiàn)實(shí)與未來相呼應(yīng)。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革是一個(gè)漸進(jìn)的過程,改革的任務(wù)長期而艱巨,需要分階段有重點(diǎn)的推進(jìn)。近期目標(biāo)是從現(xiàn)在起到2011年,解決有效減輕居民就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān),切實(shí)緩解看病難、看病貴的難題。遠(yuǎn)期目標(biāo)是到2020年,建立健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。二是要做到城市與農(nóng)村相協(xié)調(diào)。城市與農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力對(duì)比懸殊,醫(yī)療衛(wèi)生資源集中在城市,農(nóng)村衛(wèi)生工作基礎(chǔ)差,底子薄,服務(wù)能力和水平低。因此,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的政策要向農(nóng)村傾斜,提高縣醫(yī)院的建設(shè)水平,加大鄉(xiāng)鎮(zhèn)

衛(wèi)生院建設(shè)和改造力度,完善村衛(wèi)生室的功能,同時(shí)搞好衛(wèi)生支農(nóng)工作,盡快改變農(nóng)村衛(wèi)生人才匱乏,設(shè)備短缺,醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性相對(duì)較低的局面。

三、積極穩(wěn)妥的推進(jìn)醫(yī)改,要以發(fā)展為目的,處理好的幾個(gè)關(guān)系

按照新醫(yī)改精神,結(jié)合衛(wèi)生工作實(shí)際,深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革必須要處理好以下幾個(gè)關(guān)系。

(一)在管理體制上處理好集權(quán)與分權(quán)的關(guān)系,改革管理方式。一是對(duì)內(nèi)實(shí)行權(quán)限下移。按照屬地化管理原則,對(duì)市衛(wèi)生管理部門和縣(市)區(qū)衛(wèi)生管理部門的管理權(quán)限進(jìn)行梳理分類,對(duì)由縣(市)區(qū)衛(wèi)生管理部門實(shí)施管理更加有效的管理事項(xiàng),下放給縣(市)區(qū)衛(wèi)生部門管理。二是對(duì)外還權(quán)于醫(yī)療機(jī)構(gòu)。按照政事分開,管辦分開的原則,理清管理部門與衛(wèi)生單位的職責(zé)權(quán)限。推動(dòng)公立醫(yī)院盡快建立規(guī)范的法人治理結(jié)構(gòu),支持公立醫(yī)院依法行使財(cái)產(chǎn)權(quán)、人事權(quán)、分配權(quán)和自主經(jīng)營權(quán),進(jìn)而形成決策、執(zhí)行、監(jiān)督互相制衡,有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競爭、有活力的機(jī)制。在權(quán)力下移和還權(quán)的同時(shí),將市衛(wèi)生部門的職能調(diào)整到衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃、資格準(zhǔn)入、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)監(jiān)管上來,確保公立醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠依法獨(dú)立經(jīng)營和健康有序發(fā)展。

(二)在市區(qū)資源配置上處理好集中與分散的關(guān)系,合理布局區(qū)域衛(wèi)生資源。按照控制總量、盤活存量、優(yōu)化增量、提高質(zhì)量的原則,搞好市區(qū)衛(wèi)生資源配置。一是以優(yōu)勢醫(yī)療機(jī)構(gòu)為龍頭,做大綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)。繼續(xù)推動(dòng)利用率低的衛(wèi)生資源向市第一醫(yī)院和市中醫(yī)院集中,著力打造2個(gè)具有省內(nèi)領(lǐng)先水平的設(shè)施完善、管理現(xiàn)代、服務(wù)一流,有較高輻射能力的醫(yī)療服務(wù)航母,使其成為我市的教學(xué)、臨床、科研基地。同時(shí),支持市第二醫(yī)院和三個(gè)附屬醫(yī)院擴(kuò)大規(guī)模,提升實(shí)力,使其成為我市醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的旗艦,充分發(fā)揮其示范和帶動(dòng)作用。二是以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站為重點(diǎn),做優(yōu)城市基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù),在現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)覆蓋面86%的基礎(chǔ)上,繼續(xù)擴(kuò)大社區(qū)服務(wù)的覆蓋面,力爭兩年內(nèi)使社區(qū)服務(wù)覆蓋面達(dá)到100%。同時(shí),加強(qiáng)社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)部建設(shè),使其設(shè)備合理,責(zé)權(quán)明確,提供較完善的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育和計(jì)劃生育指導(dǎo)等基本衛(wèi)生服務(wù)。

(三)在資源結(jié)構(gòu)上處理好公共衛(wèi)生服務(wù)與醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的關(guān)系,加強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。在完善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障體系的同時(shí),重點(diǎn)建設(shè)公共衛(wèi)生服務(wù)體系。積極爭取國家資金投入公共衛(wèi)生事業(yè),加強(qiáng)疾病預(yù)防控制、健康教育、婦幼保健、精神衛(wèi)生、應(yīng)急救治、采供血、衛(wèi)生監(jiān)督和計(jì)劃生育等專業(yè)公共衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè),完善基層醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的公共衛(wèi)生服務(wù)功能,建立分工明確、信息互通、資源共享、協(xié)調(diào)互動(dòng)的公共衛(wèi)生服務(wù)體系,提高公共衛(wèi)生服務(wù)能力和突發(fā)事件應(yīng)急處理能力,促進(jìn)城鄉(xiāng)居民能夠享有均等的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

(四)在投資體制上處理好政府投入與社會(huì)投入的關(guān)系,拓展衛(wèi)生投資渠道。一是不斷加大政府衛(wèi)生投入。強(qiáng)調(diào)政府的主導(dǎo)作用和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的公益性,逐步提高政府衛(wèi)生投入占衛(wèi)生總費(fèi)用的比重。通過加大政府投入,一方面解決社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入不足,功能發(fā)揮不到位,基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)與專科醫(yī)療機(jī)構(gòu)生存比較困難的問題。另一方面解決公立醫(yī)院為了生存而注重“逐利”,淡化公益性質(zhì)和社會(huì)效益的問題。二是鼓勵(lì)和引導(dǎo)社會(huì)資本發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)。充分發(fā)揮市場機(jī)制在衛(wèi)生資源配置和結(jié)構(gòu)調(diào)整中的作用,鼓勵(lì)和扶持民間資本投資醫(yī)療領(lǐng)域,鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu),積極引導(dǎo)社會(huì)資金以多種方式參與部分公立醫(yī)院的改制改組,盡快形成公立醫(yī)院與非公立醫(yī)院相互促進(jìn)、共同發(fā)展的醫(yī)療服務(wù)體系新格局。

(五)在改革進(jìn)程上處理好深入和規(guī)范的關(guān)系,積極穩(wěn)妥地推動(dòng)衛(wèi)生體制改革。一是推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革的不斷深入。在積極爭取上級(jí)部門政策或資金支持和充分尊重衛(wèi)生機(jī)構(gòu)單位職工意見的基礎(chǔ)上,對(duì)于改革條件成熟的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),要不拖不等及時(shí)改革。二是對(duì)已經(jīng)實(shí)施的改革進(jìn)一步規(guī)范。有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然已經(jīng)實(shí)施資產(chǎn)重組和建立了法人治理結(jié)構(gòu),但還不夠規(guī)范,有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)界定尚不明確。在實(shí)際運(yùn)營中還存在著醫(yī)院體制與上級(jí)主管部門管理政策不統(tǒng)一的矛盾。