黃世良

【摘要】 目的 探討食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性、可行性和臨床療效。方法 選擇56例食管、賁門(mén)癌手術(shù)患者。隨機(jī)分為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組(EN組n=30)和腸外營(yíng)養(yǎng)組(PN組n=26)，所有病例在術(shù)前、術(shù)后第1、8天分別測(cè)血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿素氮、肌酐、血糖、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血紅蛋白和電解質(zhì)(k⁺、Na⁺、Cl^-)。臨床觀(guān)察營(yíng)養(yǎng)支持后有無(wú)消化道癥狀，胃腸功能恢復(fù)情況，有無(wú)吻合口瘺及測(cè)體質(zhì)量。結(jié)果 所有病例在研究期間無(wú)死亡、無(wú)明顯肝腎功能改變、無(wú)吻合口瘺。營(yíng)養(yǎng)支持后EN組白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平明顯升高(P<0.01)。營(yíng)養(yǎng)支持后EN組與PN組對(duì)比，白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增高(P<0.001)。臨床觀(guān)察生命體征及肛門(mén)恢復(fù)排氣時(shí)間較PN組顯著縮短時(shí)間(P<0.001)，體質(zhì)量下降減慢。結(jié)論 食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)安全可行，既能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，維護(hù)和促進(jìn)胃腸道功能，又能提高機(jī)體免疫功能，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】食管癌；賁門(mén)癌；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

The clinical application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer

HUANG Shi-liang.Thoracic Surgery，Maoming Petrochemical Hospital，Guangdong 525000，China

【Abstract】 Objective To evaluate the effects of early enteral nutrition applied in patients with esophageal cancer and cardia cancer.Methods 56 pat-ients with esophageal cancer and cardia cancer undergone radical resection and reconstruction were randomly allocated into 2 groups (Entoral Nutrition group，EN group，n=30 and Parentoral Nutrition group，PN group n=26).Serum conce-ntrations of albumin，prealbumin were examined before operation and on the 8 th postoperative day; the electrolytes and nutritional status were observed; the postoperative complications were compared.Results The compilations in PN group (15.80%)were significantly higher than EN group (6.65%)，(P<0.05) ;Compared with preparation，the concentration of prealbumin，serum albu-min transferrin and lymphocyte count were significantly increased after nutriti-onal support in EN group (P<0.05).There was a significant difference in two groups.Conclusion Early enteral nutrition can improve the nutritional status of patien-ts with esophageal cancer or cardia cancer and reduce the occurrence of posto-perative complications; Application of postoperative early enteral nutrition in patients with esophageal cancer and cardia cancer is safe，effective.

【Key words】Esophageal cancer；Cardiac cancer surgery; Enteral nutrition

食管癌、賁門(mén)癌是消化道的常見(jiàn)惡性腫瘤，由于消化受累，吞咽困難，使?fàn)I養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，加上腫瘤本身造成的代謝紊亂、耗能增加，此類(lèi)患者多數(shù)有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良。術(shù)后由于手術(shù)創(chuàng)傷、應(yīng)激及長(zhǎng)時(shí)間禁食等原因，使機(jī)體代謝紊亂進(jìn)一步加重，蛋白質(zhì)分解加速，加劇營(yíng)養(yǎng)不良。因此術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持十分必要。但目前早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的運(yùn)用尚有爭(zhēng)議。本文就食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后早期應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的安全性、可行性和臨床效果進(jìn)行初步的探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2005年1月至2008年6月本院胸外科收冶的56例食管癌、賁門(mén)癌患者。其中男40例，女16例，年齡45~72歲，平均58.3歲。術(shù)前均明確診斷。手術(shù)方式為：胸下段食管癌和賁門(mén)癌采用左胸后外側(cè)切口、食管大部分切除及食管胃弓上或弓下吻合，胸中、上段食管癌采用左頸、右胸、上腹三切口食管大部分切除十食管胃左頸吻合術(shù)。術(shù)前第1天已隨機(jī)分成兩組，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)組30例和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)26例。兩組患者均無(wú)內(nèi)分泌及代謝性疾病、年齡、性別、術(shù)前體質(zhì)量及營(yíng)養(yǎng)及狀況無(wú)明顯差異，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 EN組 筆者選用Nitrica公司出品的復(fù)爾凱鼻胃腸管(帶引導(dǎo)鋼絲)，先將胃管及鼻胃腸管(復(fù)爾凱)頭部用絲線(xiàn)扎在一起，術(shù)前同胃管一起插入胃內(nèi)，術(shù)中對(duì)頸部吻合者，在完成后壁吻合后，剪開(kāi)胃管及鼻胃腸管結(jié)扎線(xiàn)，將帶導(dǎo)絲鼻胃腸管在手輔助下置入空腸遠(yuǎn)端距Treitz韌帶5 cm處。左胸后外側(cè)切口，食管胃弓上或弓下吻合者，待器械吻合完畢后，用圈鉗夾住鼻胃腸管經(jīng)原賁門(mén)口將其送入空腸遠(yuǎn)端Treitz韌帶20 cm處。術(shù)后第1天(18 h后)通過(guò)鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管給予“葡萄適”(一種葡萄糖飲料)500 ml分次注入。無(wú)不良反應(yīng)約5 h后給予能全力500 ml(25 ml/h)在輸液泵控制下24 h均勻滴注，每日增加500 ml，直至2000 ml(100 ml/h)，調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液溫度一般在25~35℃之間，避免因冷刺激引起腸痙攣或加快腸蠕動(dòng)引起腹痛、腹瀉。液體不足部分給予5%葡萄糖液補(bǔ)充，連續(xù)使用8 d。

1.2.2 對(duì)照組 按常規(guī)輸入5%~10%葡萄糖2000 ml、10%脂肪乳500 ml、復(fù)方氨基酸500 ml、電解質(zhì)、維生素及微量元素等。根據(jù)患者的白蛋白水平適當(dāng)給予人體白蛋白制劑。

1.3 監(jiān)測(cè)方法

1.3.1 臨床觀(guān)察 除全身情況外，重點(diǎn)觀(guān)察記錄術(shù)后消化道癥狀(包括惡心、嘔吐、腹脹、肛門(mén)排氣時(shí)間等)和早期下床活動(dòng)時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè) 所有患者均在術(shù)前、術(shù)后第1、8天分別測(cè)定血清總蛋白(Tb)、血清白蛋白(Ab)、前白蛋白(PreAb)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TFN)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LCC)、尿素氮(BUN)、肌 酐(cr)血糖(Glu)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、血紅蛋白(Hb)及電解質(zhì)(k⁺、Na⁺、Cl^-)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，所有數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 營(yíng)養(yǎng)支持前后各項(xiàng)指標(biāo)的變化 術(shù)后第1天與術(shù)前對(duì)比兩組(EN組和PN組)中：Tb、Ab、Pre Ab、TFN、LCC、ALT均有所下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，其中BUN、Cr、Glu、Na⁺、Cl^-均有所增高，且差異有顯著意義(P<0.05)。營(yíng)養(yǎng)支持后EN組Tb降低， Ab、PreAb、TFN、LCC、BUN、ALT均明顯增高(P<0.001)，而PN組術(shù)后第8天，各項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)時(shí)Tb、Ab、Lcc、BUN 均下降，而PreAb、TFN、ALT、Na⁺、Cr 均升高(P<0.05)術(shù)后第8天EN組的血清Ab、PreAb、TFN、LCC較PN組明顯升高，有顯著差異(P<0.001)。見(jiàn)表1。

2.2 臨床觀(guān)察 在整個(gè)研究過(guò)程中，所有患者無(wú)吻合口瘺發(fā)生，EN組有2例患者出現(xiàn)腹脹，輕度腹痛，經(jīng)調(diào)整滴速后及鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入西沙必利(研粉)后癥狀消失，所有病例均能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，無(wú)中途退出者。PN組有5例切口感染。經(jīng)抗感染、換藥處理后全部治愈，無(wú)死亡發(fā)生。EN組恢復(fù)肛門(mén)排氣時(shí)間為(51.2±4.6)h、PN 組為(84.3±5.6)h，兩組之間有顯著差異(P<0.001)，下床活動(dòng)時(shí)間EN組較PN組早，體質(zhì)量下降EN組較PN組減慢。

3 討論

食管癌、賁門(mén)癌患者因術(shù)前均有不同程度的進(jìn)食障礙和腫瘤負(fù)荷，導(dǎo)致患者對(duì)各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少，并且處于高代謝狀態(tài)，術(shù)前多數(shù)患者均有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，加上手術(shù)較大的創(chuàng)傷，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)消耗增加。在本研究中，術(shù)后第1天與術(shù)前對(duì)比兩組(EN和PN)、Tb、Ab、PreAb、TFN、LCC均下降，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，從而證明了手術(shù)創(chuàng)傷增加機(jī)體營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的消耗。再加上食管的血運(yùn)較差和無(wú)漿膜層的解剖特點(diǎn)，吻合口愈合能力相對(duì)較差，仍未能糾正攝入營(yíng)養(yǎng)不足，勢(shì)必影響吻合口愈合和機(jī)體的康復(fù)。因此，食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后實(shí)施早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持以改善患者營(yíng)養(yǎng)狀況，對(duì)于促進(jìn)吻合口愈合及切口愈合，減少術(shù)后并發(fā)癥尤為重要［1］ 。

研究表明：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能保持腸道的結(jié)構(gòu)和功能，維護(hù)腸粘膜的生長(zhǎng)和屏障功能，使腸道正常菌群生長(zhǎng)，防止腸道細(xì)菌異位及腸源性感染起重要作用。此外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)還可促進(jìn)腸道的運(yùn)動(dòng)，并刺激胃酸分泌及胃蛋白酶分泌，保證腸道的免疫及化學(xué)屏障作用。攝入營(yíng)養(yǎng)素后刺激消化道消化液和胃腸激素分泌，促進(jìn)膽囊收縮及胃腸蠕動(dòng)，增加內(nèi)臟血流，使代謝更符合生理過(guò)程，并且改善了門(mén)靜脈循環(huán)，增加肝臟血液，保護(hù)了肝臟網(wǎng)狀的內(nèi)皮系統(tǒng)，降低感染并發(fā)癥［2］。然而傳統(tǒng)觀(guān)念認(rèn)為只有胃腸功能恢復(fù)正常后才可對(duì)患者行胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。近來(lái)已有研究證明，小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在術(shù)后幾個(gè)小時(shí)即恢復(fù)［3］。Minard等［4］研究也表明術(shù)后胃腸道麻痹?xún)H局限于胃和結(jié)腸，小腸蠕動(dòng)和吸收在術(shù)后早期即恢復(fù)，在血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的前提下，對(duì)大手術(shù)、嚴(yán)重創(chuàng)傷或燒傷患者，理想的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)于術(shù)后24 h內(nèi)開(kāi)始，這就給術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施提供了理論依據(jù)。在本研究中30例患者在術(shù)后18 h內(nèi)開(kāi)始給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，有2例患者出現(xiàn)腹脹、輕度腹痛，經(jīng)調(diào)整滴速后及鼻胃腸營(yíng)養(yǎng)管內(nèi)注入西沙必利(研粉)后癥狀消失。全組患者完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)較快。因此，筆者認(rèn)為食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有安全性和可行性。但是在應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)根據(jù)患者的具體情況調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液的用量、滴速和溫度，并循序漸進(jìn)地增加用量，在操作過(guò)程中使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵是控制滴速是最有效的方法。

食管癌、賁門(mén)癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用能否改善機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，是衡量是否的重要指標(biāo)在本組研究中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組患者在營(yíng)養(yǎng)支持術(shù)后第8天血清總蛋白、血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白測(cè)定值明顯高于同期腸外營(yíng)養(yǎng)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持提高患者的蛋白合成率，增進(jìn)患者的免疫功能［5］。并且腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)技術(shù)操作與監(jiān)測(cè)簡(jiǎn)單，容易掌握、并發(fā)癥少、費(fèi)用低，可縮短住院時(shí)間，適用于各級(jí)醫(yī)院。綜上所述，本研究說(shuō)明食管、賁門(mén)癌術(shù)后早期腸營(yíng)養(yǎng)支持是安全、可行的、并無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥、療效好，適用臨床大力推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

［1］ 吳敏.外科危重患者腸內(nèi)和腸外營(yíng)養(yǎng)支持的應(yīng)用.中國(guó)適用外科雜志，2001，21(4)：215.

［2］ 黎介壽.營(yíng)養(yǎng)支持在外科病人治療中的作用.中國(guó)實(shí)用外科雜志，1998(12)：709.

［3］ Bouling TE.Dose disorder of gastrineestinal motility afltect food intake in the post-surgical Patient.Proe Nutr Soe.1994，53(1):151-157.

［4］ Minard G，kudsk KA.Is early feediny beneticial? How early is early? New Horiz，1994 (2):156-163.

［5］ Braga M，Gianotti L，Vignali A，et al.Immunonutrition in gastric cancer surgical patients.Nutrition，1998,14 (11-12)： 831-835.

［6］ 朱良綱.食管癌、賁門(mén)癌切除術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2002,9(3)：138-139.

［7］ 徐世斌.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的應(yīng)用.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004,29(2)：140-142.

［8］ 徐衛(wèi)華.食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床研究.腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),2003，10(3)：151-153.