鄭曉琳

理財(cái)產(chǎn)品

某保險(xiǎn)公司護(hù)身符定期壽險(xiǎn)附加護(hù)身符重大痰病保險(xiǎn)

案例：現(xiàn)年36歲的張先生兩年前給自己投保了某保險(xiǎn)公司護(hù)身符定期壽險(xiǎn)保險(xiǎn)計(jì)劃，同時(shí)附加該保險(xiǎn)計(jì)劃對(duì)應(yīng)的附加護(hù)身符重大疾病保險(xiǎn)，每年繳納保費(fèi)3500元，繳費(fèi)20年，保險(xiǎn)期限20年。

律師點(diǎn)評(píng)

該款壽險(xiǎn)計(jì)劃的投保單在“投保人與被保險(xiǎn)人聲明與授權(quán)”中規(guī)定：“本投保單以及與其相關(guān)的各份問(wèn)卷及文件的陳述和聲明確實(shí)無(wú)誤。若不屬實(shí)，本臺(tái)同無(wú)效?！痹擁?xiàng)聲明和授權(quán)盡管放在投保人簽名位置的左側(cè)，但由于其字體不僅小，而且排列又十分密集，如果不是刻意提醒，一般投保人是不會(huì)注意的，更不會(huì)想到在這個(gè)小小的密密麻麻的文字方框內(nèi)，居然悄悄埋藏著保險(xiǎn)理賠糾紛的“種子”。據(jù)統(tǒng)計(jì)，在人身保險(xiǎn)案件中。有80％以上的拒絕賠付案件是因?yàn)橥侗Ｈ藳]有履行“如實(shí)告知”的義務(wù)。因?yàn)椋鶕?jù)保險(xiǎn)法的相關(guān)規(guī)定，投保人故意或過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)，將有可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同無(wú)效或保險(xiǎn)公司單方面解除合同。因此，我們?cè)谔顚懲侗螘r(shí)，非常有必要對(duì)“健康告知書”或“聲明”等問(wèn)卷或文件予以特別關(guān)注。

首先，關(guān)于如實(shí)告知內(nèi)容的范圍僅限于保險(xiǎn)人的詢問(wèn)。也就是說(shuō)，投保人僅僅對(duì)保險(xiǎn)人在投保單所附帶的告知書或健康問(wèn)卷負(fù)有如實(shí)告知的義務(wù)，對(duì)于告知書或問(wèn)卷未涉及的內(nèi)容，投保人并不負(fù)有主動(dòng)報(bào)告的義務(wù)。因?yàn)?，相?duì)于保險(xiǎn)人的專業(yè)優(yōu)勢(shì)地位，投保人對(duì)醫(yī)學(xué)和保險(xiǎn)知識(shí)相對(duì)缺乏，對(duì)自己身體狀況難以準(zhǔn)確判斷，根本無(wú)法判斷哪些事實(shí)需要告知，也無(wú)法判斷其與保障內(nèi)容之間有多大的聯(lián)系。所以投保人如實(shí)告知義務(wù)只能在保險(xiǎn)人詢問(wèn)的范圍內(nèi)，不能苛求投保人在投保時(shí)知無(wú)不言，言無(wú)不盡。

其次，對(duì)于保險(xiǎn)人的詢問(wèn)，只有當(dāng)投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)足以影響保險(xiǎn)人決定是否同意承保或者提高保險(xiǎn)費(fèi)率時(shí)，保險(xiǎn)人才有權(quán)解除合同。譬如該款人壽保險(xiǎn)計(jì)劃的附加重大疾病險(xiǎn)，如果投保人隱瞞的病情與出險(xiǎn)發(fā)病有直接關(guān)系，并且投保時(shí)隱瞞的情況影響到保費(fèi)計(jì)算或承保與否，保險(xiǎn)公司才可因投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)拒賠或解約。如果未告知內(nèi)容與出險(xiǎn)事故之間沒有明顯聯(lián)系，就不該對(duì)理賠產(chǎn)生太多影響。

其三，投保人未履行如實(shí)告知義務(wù)時(shí)的主觀意愿不同，所導(dǎo)致的保險(xiǎn)合同效力也不盡相同。在因?yàn)橥侗Ｈ藳]有履行如實(shí)告知義務(wù)而被保險(xiǎn)公司拒絕賠付的人身保險(xiǎn)案件中，除少數(shù)投保人故意隱瞞事實(shí)，不履行如實(shí)告知義務(wù)外，大多數(shù)投保人事實(shí)上并沒有將投保時(shí)需要填寫的告知書當(dāng)回事，也并不清楚到底哪些項(xiàng)目需要如實(shí)告知，屬于過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)。根據(jù)法律規(guī)定，對(duì)于過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的投保人，保險(xiǎn)公司對(duì)保險(xiǎn)合同解除前發(fā)生的保險(xiǎn)事故不承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任，但可以退還保費(fèi)；而對(duì)于故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的投保人，保險(xiǎn)公司不僅不承擔(dān)賠付保險(xiǎn)金的責(zé)任，而且不退還保費(fèi)。很顯然，對(duì)于投保人過(guò)失未履行如實(shí)告知義務(wù)的則相當(dāng)于保險(xiǎn)合同歸于無(wú)效，投保人損失的是可期待的合同利益；而對(duì)于投保人故意不履行如實(shí)告知義務(wù)的法律后果，相當(dāng)于保險(xiǎn)公司單方面行使保險(xiǎn)合同的解除權(quán)，投保人不僅損失了可期待的合同利益，還損失了已繳納的保費(fèi)。

最后，醫(yī)院是履行“如實(shí)告知”的重要一方。無(wú)論是壽險(xiǎn)還是健康險(xiǎn)，在出險(xiǎn)后的核賠過(guò)程中，醫(yī)院提供的病歷、治療方案等資料都是非常重要的證據(jù)。由于病人求診心切，同時(shí)對(duì)與疾病有關(guān)的醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)也并不了解，根本不會(huì)在意醫(yī)生關(guān)于病歷、手術(shù)方案等的記錄和表述。但實(shí)際中，因?yàn)椴v書寫失誤導(dǎo)致與投保單有出入或手術(shù)方案的表述不符合保險(xiǎn)合同約定而造成投保人無(wú)法正常理賠的案例卻不在少數(shù)。這種情況下，投保人只能啞巴吃黃連。因此，投保人在醫(yī)院診治過(guò)程中，仔細(xì)留心檢查病歷和治療方案等醫(yī)療記錄資料，將有助于減少日后理賠時(shí)出現(xiàn)不必要的麻煩。