項(xiàng)志敏

病歷摘要

患者，女，55歲。穩(wěn)定性勞力型心絞痛5年，PCI(裸支架1枚)后6個月。高血壓病史20余年，最高血壓18 0/110 mm Hg，近期血壓不平穩(wěn)，波動于12 0～1 70/70—1 00mm Hg，否認(rèn)糖尿病及“慢支”等病史。吸煙10年，已戒半年。

體檢血壓170/90 mm Hg，心率100次/分，腰圍85 cm。聽診雙肺無啰音。心電圖及心臟超聲檢查無明顯異常?？崭寡?.6 mmol/L，糖化血紅蛋白(Hbhlc)6.8％；血鉀3.5 mmol/L；血脂：LDL-C 130 mg/ml，TG 180 mg/ml，HDL-C 35 mg/ml。平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性。

診斷冠心病，勞力型心絞痛，PCI后；高血壓3級，極高危患者；血脂異常；代謝綜合征。

外院治療復(fù)方羅布麻1片，2次/日；卡托普利12.5 mg，2次/日；氨氯地平5 mg，隔日1次；阿司匹林50 mg，1次/日；阿替洛爾12.5 mg，2次/日；洛伐他汀20 mg，每晚1次。

本院治療阿司匹林1 00 mg，1次/日；美托洛爾25 mg，3次/日；阿托伐他汀20 mg，每晚1次；替米沙坦80 mg，1次/日(中午)；氫氯噻嗪12.5 mg，1次/日(中午)：氨氟地平5 mg，1次/日(早上)；健康教育，定期復(fù)查。

經(jīng)治療1個月后，患者血壓1 30/80mm Hg，心率64次/分，LDL-C 1 00mg/dl，TG 150 mg/dl，HDL-C 45 mg/dl，血糖5.6mmol/L。囑其門診定期隨訪。

該患者為穩(wěn)定型心絞痛，同時合并血壓控制不穩(wěn)定，血脂未達(dá)標(biāo)，而且為代謝綜合征，但在服藥狀態(tài)下平板運(yùn)動試驗(yàn)陰性(-)，故上述“ABCDE”方案兼顧“五達(dá)標(biāo)”是最合理的防治措施。

在冠心病長期用藥方案中，“ABCDE”療法包括：A：阿司匹林，75mg(穩(wěn)定時)或≥150mg(不穩(wěn)定時)，氯毗格雷(藥物支架術(shù)后>1年或肝素抗凝后)，ACEI/ARB類藥物，(低分子)肝素抗凝(ACS)；B：β受體阻滯劑，血壓控制至理想水平；C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙；D：控制糖尿病，合理膳食：E：對患者進(jìn)行健康教育，有氧性的適量體力運(yùn)動。

五達(dá)標(biāo)：使血壓、心率、血糖及血脂達(dá)標(biāo)的同時，指導(dǎo)改善生活方式，戒煙限酒，使體重達(dá)標(biāo)。對高危患者，用他汀類藥物使LDL-C達(dá)標(biāo)(<2.6mmol/L)，其次使TG(<1.7 mmol/L)和HDL-C(>1.03 mmol/L)全面達(dá)標(biāo)。

因該患者心絞痛為穩(wěn)定型，運(yùn)動試驗(yàn)陰性等，故此時暫無介入診治的必要性。

替米沙坦用于高血壓治療，既可24小時平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗，降低血糖，改善代謝綜合征，還可能對冠心病有一定的二級預(yù)防作用。加用小劑量氫氯噻嗪，并配合半衰期最長的、臨床試驗(yàn)有益證據(jù)多的降壓藥氨氯地平，使血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)。

值得強(qiáng)調(diào)的是，大多數(shù)高血壓患者，不推薦隔日服降壓藥。尤其對中青年及肝腎功能正常者，更應(yīng)1次/日用藥：而個別快代謝型患者。還有可能需加服次數(shù)，才能維持療效平穩(wěn)。若需要調(diào)藥時，寧可減量，不可漏服或減少次數(shù)。

對于慢性高血壓患者，為服用方便、平穩(wěn)降壓以及長期保護(hù)靶器官，最好服用半衰期>12小時的藥物，1次/日，且可增加保持治療的順從性。故提倡應(yīng)用藥物濃度的谷值/峰值>50％的抗高血壓長效藥，以保持療效平穩(wěn)。本例所用的兩個降壓主藥的半衰期較長。

有些病在急性或不穩(wěn)定時期，尤其在最初住院期，為便于盡快調(diào)整至合適的劑量，也可先用半衰期較短的口服藥，待平穩(wěn)后再換用長效藥物。

選擇個性化服藥時間，更適合于那些臨床指標(biāo)變化特殊的患者，例如某些高血壓患者，血壓升高的高峰位于某個時段，最好在其高峰時間前加上藥物吸收及其起效的時間，來合理提前給藥。

要24小時平穩(wěn)降壓，避免大起大落或者有時降得過低的情況，故應(yīng)避免兩個強(qiáng)效的降壓主藥同時服用，如本例替米沙坦與氨氯地平之間最好隔半天服用。轉(zhuǎn)自《中國臨床醫(yī)生》

編后

至此，心血管病常見用藥誤區(qū)系列告一段落。頊志敏教授根據(jù)其臨床實(shí)踐，提煉總結(jié)了十余例的病案，一一剖析用藥的得失，這對廣大臨床醫(yī)生治療心血管病定有幫助。誠如他所說，介紹這些用藥誤區(qū)，旨在“呼吁守住科學(xué)與醫(yī)德底線，規(guī)范醫(yī)療、科學(xué)決策、合理用藥、安全有效”。