張桂霞　李艷敏

【摘 要】:對近10年中醫(yī)藥治療非酒精性脂肪性肝炎(NASH)的研究作了系統(tǒng)回顧,從辨證論治?復(fù)方中藥治療?中成藥治療?單味藥物治療研究等方面論述了近年來的研究進(jìn)展,闡明了中醫(yī)藥治療NASH的優(yōu)勢?

【主題詞】:非酒精性脂肪性肝炎;中醫(yī)治療;綜述

【中圖分類號】R575.1 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 B【文章編號】1007-8517(2009)01-0120-03

非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis,NASH)是指組織學(xué)改變與酒精性肝炎類似,但無過量飲酒史的臨床病理綜合征?其組織學(xué)具有肝細(xì)胞脂肪性變?氣球樣變形和點狀壞死以及混合性炎細(xì)胞浸潤的特征,可伴有Mallory小體形成和肝纖維化[1]?過去認(rèn)為NASH是一種良性可逆性病變,但隨著對其研究的深入, 目前已普遍認(rèn)為NASH不再是良性病變,它可以發(fā)展為肝纖維化?肝硬化,從而導(dǎo)致一系列嚴(yán)重并發(fā)癥,是非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)的一種較嚴(yán)重的類型,被認(rèn)為是隱源性肝硬化原因之一?自1980年NASH被提出以來,對其研究日漸深入,現(xiàn)就其中醫(yī)治療現(xiàn)狀作一綜述?

1 病因病機

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)沒有非酒精性脂肪性肝炎的病名,但根據(jù)其臨床表現(xiàn)可以歸屬于“肝著”?“脅痛”?“黃疸”?“痰證”?“肥氣”?“積聚”等病的范疇[2]?其病因與飲食失節(jié)?飲酒過度?感受濕熱疫毒?情志因素?久病體虛?多臥少動?形體肥胖等有關(guān)?其病變部位在肝,與肝?膽?脾?胃?腎密切相關(guān)?其病機主要為:肝失疏泄,脾失健運,濕熱內(nèi)蘊,痰濁內(nèi)結(jié),瘀血阻滯,最終導(dǎo)致濕痰瘀阻互結(jié),痹阻肝臟脈絡(luò)而形成脂肪肝[3]?除濕痰瘀這些病理產(chǎn)物外,也有人認(rèn)為與機體氣血虧虛,肝失調(diào)養(yǎng)以及腎精虧耗,水不涵木有關(guān)[4]?且多虛實夾雜,在本虛的基礎(chǔ)上,出現(xiàn)痰瘀互結(jié)的基本病機?中醫(yī)治療脂肪肝以疏肝解郁?祛濕化痰?活血化淤?健脾消導(dǎo)為主,根據(jù)病情佐以清熱?解毒?利膽?化積?補腎?養(yǎng)肝等方法?

2 中醫(yī)治療

2.1 辯證論治 辯證分型治療是中醫(yī)常用的治療方法,但目前對NASH尚無統(tǒng)一的辯證分型標(biāo)準(zhǔn),眾多醫(yī)家根據(jù)其臨床特點以及辨證施治經(jīng)驗,加以分型論治?曹氏[5]分3型施治:痰濁中阻型,方用二陳湯合三子養(yǎng)親湯加減;脾氣虛弱型,方用參苓白術(shù)散加減;氣滯血瘀型,方用血府逐瘀湯加減?治療脂肪肝60例,顯效38例(63.3%),有效18例(30%),無效4例(6.7%),總有效率93.3%?裴道靈等[6]按臨床表現(xiàn)也將脂肪肝分為3型:肝郁脾虛型,治以疏肝理氣,健脾和運,方用柴芍六君子湯加減;血瘀痰阻型,治以活血理氣,化痰散結(jié),方用膈下逐瘀湯合四逆散加減;肝腎陰虛型,治以補益肝腎,活血和絡(luò),一貫煎合六味地黃加減?結(jié)果有效率為92.86%,未發(fā)現(xiàn)明顯的毒性和不良反應(yīng),其中肝郁脾虛型有效率為93.98%,血瘀痰阻型有效率為92.16%,肝腎陰虛型有效率為91.18%?經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理,3型之間無顯著性差異(P>0.05)?潘氏等[7]分5型施治:肝氣郁滯型,方用柴胡疏肝散合香砂六君子湯加減;濕熱內(nèi)蘊型,方用柴平湯合五苓散加減;肝陰不足型,方用一貫煎加減;氣滯血瘀型,方用血府逐瘀湯合失笑散加減;陽虛濁阻型,方用真武湯合濟(jì)生腎氣丸加減?同時認(rèn)為疏肝化瘀法是最基本的治療方法,各型均宜兼顧此法?王氏等[8]分6型施治:肝郁氣滯型,方用逍遙散或柴胡疏肝散加減;肝膽濕熱型,方用小柴胡湯合茵陳蒿湯加減;痰濕內(nèi)阻型,方用平胃散合二陳湯加減;瘀血阻絡(luò)型,方用膈下逐瘀湯加減;肝腎陰虛型,方用滋水清肝飲加減;脾腎虧虛型,方用四君子湯合真武湯加減?上述醫(yī)家對NASH的辯證分型各不相同,體現(xiàn)了不同醫(yī)家對主次證的重點把握不同?李少東等[9]檢索了1983年至2005年公開發(fā)表在國內(nèi)各種醫(yī)學(xué)期刊上的中醫(yī)藥治療脂肪肝全文文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn),常見類型依次為痰瘀互結(jié)型?肝郁脾虛型?濕熱內(nèi)蘊型?氣滯血瘀型及肝腎虧虛型五種,也證實了濕痰瘀阻互結(jié),痹阻肝絡(luò)的基本病機?

2.2 復(fù)方中藥治療 復(fù)方中藥治療NASH也是目前臨床報道的主流,多是針對濕痰瘀阻互結(jié),痹阻肝絡(luò)的基本病機,采用疏肝理氣?活血化瘀?健脾祛痰?清熱利濕和補益肝腎等治法,佐以解毒?利膽?化積等方法,選方多以自擬方為主?車念聰[10]用疏肝祛脂方(柴胡?枳殼?桃仁?紅花?郁金?赤白芍等)治療脂肪肝30例,并與復(fù)方丹參滴丸?絞股蘭總甙片做對照,療程6~9周,治療組優(yōu)于對照組(P<0.01)?徐榮花等[11]用舒肝活血軟堅散結(jié)湯(黨參?白芍?柴胡?當(dāng)歸?山楂?郁金等)治療脂肪肝36例,總有效率91.6%?譚行華等[12]以抗脂益肝湯(澤瀉?荷葉?田七?草決明?姜黃?何首烏等)治療脂肪肝31例,經(jīng)過6個月治療,患者甘油三酯?膽固醇明顯下降,肝功能恢復(fù),臨床癥狀改善?祝峻峰等[13]以消脂湯(桑寄生?何首烏?巴戟天?象貝?白芥子?赤芍等)治療脂肪肝68例,取得顯著療效?

2.3 中成藥治療 在NASH的治療過程中,中成藥攜帶服用方便,符合現(xiàn)代人的生活方式和節(jié)奏,而且療效顯著,臨床應(yīng)用廣泛?臨床常用的中成藥有水飛薊素膠囊?當(dāng)飛利肝寧?血脂康?消脂護(hù)肝膠囊等?黃欣等[14]用當(dāng)飛利肝寧膠囊治療NASH 42例,并益肝靈片對照組,療程均為12周?結(jié)果顯示兩組患者治療前后血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)及天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)水平差異有顯著性意義(P<0.01)?治療組患者治療前后血清總膽固醇(TC)及甘油三酯(TG)差異有顯著性意義(P<0.01),對照組TC及TG的改變不顯著(P>0.05)?治療組可顯著改善肝臟影像學(xué)變化(P<0.05)?證明當(dāng)飛利肝寧膠囊可改善NASH患者的臨床癥狀,且治療療效顯著?鄧銀泉等[15]用水飛薊素膠囊治療NASH64例,對照組用易善復(fù)膠囊,療程均為三個月,結(jié)果顯示,水飛薊素膠囊能改善患者的臨床癥狀?恢復(fù)肝功能?降低血脂?對抗脂質(zhì)過氧化狀態(tài),從而減輕或阻止NASH進(jìn)展?張分明[16]用血脂康治療伴有高脂血癥的NASH患者35例,結(jié)果顯示,血脂康能夠顯著改善血脂異常,增加胰島素敏感性,逆轉(zhuǎn)肝臟脂肪化進(jìn)展,且無明顯毒副作用?安全?有效?趙文霞等[17]在對消脂護(hù)肝膠囊的臨床及實驗研究中發(fā)現(xiàn),消脂護(hù)肝膠囊不僅可以改善NASH患者右脅不適?乏力?腹脹?納呆?厭油膩等臨床癥狀,而且可以減輕體重,改善患者的肝功能?血脂等各項生化指標(biāo)?

2.4 單味藥研究 現(xiàn)代藥理研究證實,許多中草藥,如澤瀉?山楂?郁金?丹參?姜黃?茯苓?陳皮?半夏?大黃?決明子?柴胡?山豆根等具有抗脂肪肝的功效,其作用機制涉及減肥?調(diào)脂?抗氧化應(yīng)激及脂質(zhì)過氧化等方面?曾民德[18]在對單味藥的現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)澤瀉有阻止類脂質(zhì)在血清內(nèi)滯留或滲透到動脈內(nèi)壁的作用,能促進(jìn)血漿中膽固醇的運輸和清除,還可使高脂飲食的兔肝內(nèi)脂肪含量降低,對低蛋白飼料或CCl4所致大鼠脂肪肝亦有療效?據(jù)沈吉云報道[19]丹參可以改善肝臟局部微循環(huán),增加肝血流量,阻止鈣離子內(nèi)流,提高網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能及調(diào)理素活性,從而促進(jìn)脂肪在肝中的氧化,降低肝中脂肪的含量?此外,丹參還有降低細(xì)胞內(nèi)膽固醇及抗脂蛋白氧化的作用?另有實驗[20]表明,丹參及其有效成分還具有清除自由基和抗脂質(zhì)過氧化的作用?戴兆云等[21]用自制山豆根醋浸液治療NASH患者20例,結(jié)果提示山豆根醋浸液在降低ALT?AST及降低TG方面,有一定的初步療效?山豆根化學(xué)成分復(fù)雜,含有苦參堿?苦參素,有一定的保肝作用,也具體降酶及降脂作用,值得進(jìn)一步研究?

3 展望

目前對于NASH的治療,西藥療效不理想且價格昂貴,而用中藥治療NASH,不僅療效顯著,且副作用少,長期使用無耐藥性,價格低廉,因此中醫(yī)藥治療NASH具有較大的優(yōu)勢和廣闊的前景,但目前NASH的中醫(yī)藥研究還存在一些問題需要改善和完善,如①目前中醫(yī)證型論述?分型方法?分型依據(jù)尚不統(tǒng)一,治療方案不一,不利于中醫(yī)藥在治療NASH上推廣應(yīng)用;②臨床研究主要采用辨證論治及辨病辨證相結(jié)合,但由于臨床治療方法?診斷?療效評價標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范,缺少重復(fù)性,不便于臨床推廣使用;③多數(shù)報道只說中藥治療脂肪肝,沒有明確治療哪種原因?哪種病理階段的脂肪肝,缺少可信度?隨著對NASH研究的一步步深入,新的治療方法,新的藥物將會不斷涌現(xiàn),建立完善的辯證分型標(biāo)準(zhǔn)和療效評價標(biāo)準(zhǔn)是下一步研究的關(guān)鍵?

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(收稿日期:2008.11.19)