邱曉東

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療輸尿管上段結(jié)石的療效。方法 回顧性分析我院2007年1月~2008年4月采用微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療的33例輸尿管上段結(jié)石患者的臨床資料。結(jié)果 本組所有患者均一次穿刺成功,一期手術(shù)成功30例,3例二期手術(shù)成功。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例,無(wú)術(shù)中大出血,無(wú)結(jié)腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術(shù)后5～7d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率為87.9%(29/33),殘留結(jié)石經(jīng)ESWL治療1~2次,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查排石率為100%。全部患者均治愈出院,術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。結(jié)論 PCNL治療輸尿管上段結(jié)石具有損傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、結(jié)石清除率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn),是治療復(fù)雜性輸尿管結(jié)石的較好方法。

[關(guān)鍵詞] 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 輸尿管上段結(jié)石; ESWL

[中圖分類號(hào)] R692.4 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-11-02

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)是腔道泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)之一,近年來(lái)由于設(shè)備和技術(shù)的進(jìn)步,創(chuàng)傷的發(fā)生進(jìn)一步減少。2007年1月~ 2008年4月筆者采用經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺取石術(shù)(PCNL)治療輸尿管上段結(jié)石33例,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組33例輸尿管上段結(jié)石患者中男20例,女13例;年齡23～67歲,平均年齡為48歲;33例患者中左側(cè)輸尿管結(jié)石16例,右側(cè)13例,雙側(cè)4例。結(jié)石大小(1.2～3.4)×(0.7～2.6)cm^{2/,所有結(jié)石位于第1～5腰椎之間。腰部疼痛或不適14例,肉眼血尿6例,尿路刺激癥狀4例,無(wú)癥狀體檢發(fā)現(xiàn)結(jié)石3例,ESWL治療失敗22例,碎石次數(shù)1～9次。開(kāi)放取石術(shù)后4例,其中1例2次行取石術(shù)。33例中10例輕度腎積水,14例中度腎積水,9例重度腎積水。所有患者術(shù)前行KUB+IVP檢查確定結(jié)石部位及大小,必要時(shí)行CT檢查,以及腎功能檢查,部分患者行逆行腎盂造影或MRU檢查,排除腔靜脈后輸尿管、馬蹄腎、先天性盂管連接部狹窄等病變。}

1.2 器械

瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代彈道超聲碎石清石系統(tǒng),日產(chǎn)Aloka-3500型B超機(jī)。腎穿刺針:18G×20cm 日本PTC針。6～l8F,Cook AMPLAZT筋膜擴(kuò)張器。0.035英寸Boston斑馬導(dǎo)絲。WolfF8/9/8輸尿管鏡。OLYMPUS影像系統(tǒng)。

1.3 手術(shù)方法

硬膜外麻醉下患者取膀胱截石位,先用膀胱鏡在患側(cè)輸尿管留置F5導(dǎo)管。隨后改俯臥位,B超定位引導(dǎo)下穿刺患腎上、中盞后組,并將斑馬導(dǎo)絲通過(guò)穿刺針?lè)湃爰舷到y(tǒng)。沿導(dǎo)絲用筋膜擴(kuò)張器,由F8起依次擴(kuò)張至F16,最后將F16的Peelaway塑料薄鞘推入腎臟集合系統(tǒng),建立經(jīng)皮腎取石通道。使用F8/9.8輸尿管鏡找到腎盂輸尿管腎盂開(kāi)口,將Peelaway管推入輸尿管頂住結(jié)石,在脈沖式液壓泵生理鹽水灌注下用氣壓彈道碎石機(jī)將結(jié)石碎裂,沖洗取出。檢查結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管是否狹窄,若狹窄較輕予以輸尿管鏡直視下擴(kuò)張,若狹窄嚴(yán)重予以冷刀內(nèi)切開(kāi)并擴(kuò)張。若患側(cè)并存腎臟結(jié)石同時(shí)予以處理。手術(shù)結(jié)束時(shí)順行放置輸尿管雙J管和F16腎造瘺管。術(shù)后留置輸尿管導(dǎo)管1～3d,持續(xù)腎盂沖洗,保持引流管通暢。復(fù)查KUB,殘留結(jié)石者輔以ESWL治療1~2次。

2 結(jié)果

本組所有患者均一次穿刺成功,一期手術(shù)成功30例,3例二期手術(shù)成功。無(wú)中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)病例,無(wú)術(shù)中大出血,無(wú)結(jié)腸、胸膜、腹膜及其他臟器的損傷。術(shù)后5～7d復(fù)查KUB,結(jié)石清除率為87.9%(29/33)。殘留結(jié)石經(jīng)ESWL治療1~2次,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查排石率為100%。術(shù)中出血100～600mL,術(shù)中無(wú)輸血。全部患者均治愈出院,術(shù)中、術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的主要治療方法是體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL),但對(duì)結(jié)石停留時(shí)間較長(zhǎng)、腎積水較重、有結(jié)石嵌頓包裹、息肉或狹窄形成者,ESWL治療并不適合[1]。而URL治療易將結(jié)石推入腎盂,此外輸尿管上段移動(dòng)性大,結(jié)石嵌頓使患腎積水和輸尿管產(chǎn)生嚴(yán)重的迂曲,術(shù)中易發(fā)生不能上鏡、損傷、出血、穿孔、撕裂、斷裂等[2]。微創(chuàng)PCNL可同時(shí)治療輸尿管狹窄、息肉等,對(duì)伴有同側(cè)腎結(jié)石者可一并起處理,具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、取石效率高、患者恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3]。

PCNL治療輸尿管上段結(jié)石主要的適應(yīng)證:①輸尿管上段結(jié)石直徑>2.5cm,且合并中重度腎積水,估計(jì)單純輸尿管鏡下碎石困難,ESWL效果欠佳者[4]。②輸尿管鏡取石失敗,拒絕手術(shù)切開(kāi)取石者[5]。③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發(fā)輸尿管上段結(jié)石,尋找輸尿管開(kāi)口困難者。④輸尿管上段結(jié)石合并腎結(jié)石者。⑤開(kāi)放手術(shù)后殘留結(jié)石下移至輸尿管上段,并保留腎造瘺管者。

經(jīng)皮腎穿刺是PCNL一個(gè)很關(guān)鍵的過(guò)程。對(duì)于有開(kāi)放手術(shù)及反復(fù)ESWL的患者,術(shù)前最好行腎臟CT檢查以了解腎臟結(jié)構(gòu)有無(wú)改變。穿刺點(diǎn)通常選擇在第10、11、12肋下腋后線至肩胛線之間,B超定位下可避開(kāi)胸膜,胸膜、肺、肝、脾、腎臟較大的血管。如較小的輸尿管可應(yīng)用輸尿管鏡碎石取石術(shù)。

在建立MPCNL通道時(shí)采用B超引導(dǎo)定位方式更具優(yōu)越性。B超作為一種三維立體的定位系統(tǒng),既可以清楚顯示到達(dá)目標(biāo)腎盞的穿刺角度、方向和深度,又可以清晰反映穿刺路徑的組織結(jié)構(gòu),使通道的建立更加準(zhǔn)確和安全,從而有效避免誤穿非目標(biāo)腎盞提高手術(shù)成功率,并減少如誤傷腎柱等血管豐富區(qū)域及誤傷周圍臟器等引起的嚴(yán)重并發(fā)癥[6]。此外,B超還具有所需設(shè)備低廉、操作簡(jiǎn)便、無(wú)輻射損傷等優(yōu)點(diǎn)。

瑞士EMS公司生產(chǎn)的第三代彈道超聲波碎石清石系統(tǒng)對(duì)于清除泌尿系結(jié)石具有里程碑的意義,該系統(tǒng)是將氣壓彈道碎石和超聲碎石技術(shù)結(jié)合起來(lái)的一體機(jī),具有碎石及吸引清理碎石的功能[7]。國(guó)內(nèi)外多個(gè)醫(yī)療中心實(shí)踐表明,應(yīng)用該系統(tǒng)處理復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石可顯著縮短的手術(shù)時(shí)間,提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率,而且對(duì)于不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎作用,明顯提高了臨床療效。本組對(duì)于大結(jié)石或較硬結(jié)石用氣壓彈道與超聲波聯(lián)合碎石,同時(shí)可將結(jié)石吸出,整個(gè)碎石取石過(guò)程不需取石鉗,不需要用操作鏡反復(fù)進(jìn)出取石通道,碎石、取石、沖洗一步定成,大大縮短時(shí)間,節(jié)省取石鉗等費(fèi)用,減輕醫(yī)生的勞動(dòng)強(qiáng)度,有效提高取石效率,省去排石時(shí)間,明顯縮短療程,值得推廣應(yīng)用。

經(jīng)尿道輸尿管鏡下鈥激光碎石結(jié)石清除率相對(duì)較低,主要原因是有結(jié)石及其碎塊在手術(shù)中容易反流到腎臟,而需要ESWI輔助治療,對(duì)于體積較大的嵌頓性輸尿管上段結(jié)石,結(jié)石距腎臟很近,同時(shí)近端輸尿管擴(kuò)張,結(jié)石和碎石在擊打和水流沖擊之下很容易反流回腎臟,失去術(shù)中繼續(xù)治療機(jī)會(huì)[8]。對(duì)于這類結(jié)石,手術(shù)中將結(jié)取出的可能性不大,所以不能為了能將結(jié)石取出,而使輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管,導(dǎo)致輸尿管不必要的損傷。在不能將結(jié)石取出時(shí),手術(shù)的目的應(yīng)集中在將結(jié)石盡量擊碎,以利于碎石自行排出。對(duì)于比較大的殘留于輸尿管和腎臟的碎石可以聯(lián)合ESWI治療來(lái)增加其排出機(jī)會(huì),從而提高療效。本研究中4例殘留結(jié)石經(jīng)ESWL治療1~2次,術(shù)后1個(gè)月復(fù)查排石率為100%。

對(duì)于微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),筆者體會(huì)如下:①術(shù)中常規(guī)輸尿管逆行插管作用較大,可注入造影劑,了解腎盂腎盞與結(jié)石的關(guān)系,以決定穿刺哪個(gè)腎盞;注0.9%的氯化鈉溶液,人為造成腎積水,使腎盞擴(kuò)張以利穿刺成功;術(shù)中導(dǎo)管留置于輸尿管中占據(jù)一定空間,使較大碎石不易掉入輸尿管中下段,以避免取石困難;術(shù)中可循輸尿管導(dǎo)管輕易找到腎盂輸尿管交界處,以順利處理掉入輸尿管上段的小結(jié)石;術(shù)中由助手經(jīng)輸尿管導(dǎo)管逆行注水,可加快碎石自工作通道沖出,縮短手術(shù)時(shí)間。②盡量用單通道取石,減少腎單位的丟失,尤其對(duì)孤立腎結(jié)石患者,但對(duì)鹿角狀結(jié)石可一期建立多個(gè)通道治療。③穿刺一般選擇腎中后盞為佳,這樣輸尿管鏡能到達(dá)最多的腎盞,順利到達(dá)腎盂與輸尿管上段。④對(duì)術(shù)中出血患者可更換較大號(hào)Peelaway鞘,壓迫腎實(shí)質(zhì)以達(dá)到止血目的。有時(shí)需加大灌注泵的水壓與流量以達(dá)手術(shù)野清晰,但同時(shí)也容易造成腎實(shí)質(zhì)的返流,造成逆行感染或腎功能的損害,尤其是合并膿腎的患者更易發(fā)生,故不宜勉強(qiáng),可分二次取石。⑤對(duì)經(jīng)皮腎輸尿管鏡取石后有少許殘石者,其直徑小于1.5cm,估計(jì)體外沖擊波碎石次數(shù)少于2次,在排石過(guò)程中不會(huì)造成輸尿管梗阻的可考慮行ESWL,結(jié)石可基本排除。但ESWL遠(yuǎn)期對(duì)腎組織可能造成不同程度的損害,故應(yīng)盡量少用。⑥在處理輸尿管上段結(jié)石時(shí),找到腎盂輸尿管連接部后,先將Peelaway塑料薄鞘推入輸尿管,頂住結(jié)石,然后再碎石,以防止破碎的結(jié)石在水壓沖擊下上移至腎盞,造成結(jié)石殘留。

總之,微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是一種微創(chuàng)、安全的治療輸尿管上段結(jié)石的有效方法。隨著設(shè)備的改進(jìn),操作技術(shù)的提高以及方法的普及,該術(shù)式有望替代開(kāi)放性的輸尿管上段切開(kāi)取石術(shù),成為治療難治的輸尿管上段結(jié)石的首選方法。

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(收稿日期:2009-03-16)