戶亞光　夏瑞雪　滑秀云

[摘要] 目的 探討手術(shù)治療宮頸癌預(yù)后的相關(guān)因素。方法 采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)288例宮頸癌患者進(jìn)行預(yù)后分析,以回歸模型作為預(yù)后指數(shù),分為預(yù)后指數(shù)≤1.5組221例,預(yù)后指數(shù)>1.5組67例,比較兩組生存情況。結(jié)果 單因素分析顯示:高臨床分期和病理分級(jí),腺癌,病變累及子宮內(nèi)膜和深肌層,伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差(P<0.05);多因素分析顯示:病理分級(jí)、深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的顯著因素;預(yù)后指數(shù)≤1.5組生存曲線高于預(yù)后指數(shù)>1.5組(χ2=30.497,P=0.000)。結(jié)論 病理分級(jí)、深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響宮頸癌預(yù)后的顯著因素,廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結(jié)清掃有望改善患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 宮頸腫瘤; 預(yù)后; 相關(guān)因素; Cox比例風(fēng)險(xiǎn)

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)23-13-02

子宮頸癌是女性最常見的惡性腫瘤,嚴(yán)重危害著婦女生殖健康,目前手術(shù)治療Ⅰb、Ⅱa期宮頸癌雖然效果滿意,但仍然有一定的死亡率和復(fù)發(fā)率[1],探討宮頸癌預(yù)后相關(guān)因素,針對(duì)性加強(qiáng)預(yù)防和治療,有利于患者預(yù)后改善。本研究采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型對(duì)288例早期宮頸癌患者進(jìn)行分析,旨在為本病的防治提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

查閱我院1998年1月～2004年3月婦瘤科收治的宮頸癌患者的臨床資料,滿足以下條件者共288例,①臨床分期為Ⅰb、Ⅱa期,且手術(shù)治療,②病理分級(jí)、腫瘤類型等資料完整。

1.2 方法

提取患者年齡,臨床分期,病理分級(jí)和類型,子宮深肌層浸潤,子宮內(nèi)膜受累,瘤體大小,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)后輔助治療等臨床資料。追蹤隨訪5年,隨訪截止到2009年3月1日,生存時(shí)間自手術(shù)之日算起。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型進(jìn)行單因素和多因素分析,組間比較Log-Rank檢驗(yàn),敏感性、特異性評(píng)價(jià)回歸模型的可靠性,SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件完成運(yùn)算。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料

本組納入288例患者,年齡33～76.87歲,平均(50.48±7.69)歲,已婚284例,未婚4例(有性生活史),有生育史279例,隨訪274例,失訪14例,死亡47例,5年累積生存率80.26%。按FIGO(1994年)分期標(biāo)準(zhǔn),Ⅰb期159例,Ⅱa期129例;病理分級(jí)Ⅰ級(jí)71例,Ⅱ級(jí)98例,Ⅲ級(jí)64例,Ⅳ級(jí)55例,病理類型鱗癌226例,腺癌47例,其他15例;術(shù)后病理證實(shí)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移76例;全部行子宮全切聯(lián)合盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù),術(shù)后化療84例,主要化療藥物為順鉑、5-氟尿嘧啶、阿霉素等。

2.2 單因素分析

高臨床分期和病理分級(jí),腺癌,瘤體直徑,病變累及子宮內(nèi)膜和深肌層浸潤,伴盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者預(yù)后較差,(P<0.01或P<0.05),見表1。

2.3 多因素分析

應(yīng)變量死亡=1,研究結(jié)束時(shí)生存或失訪=0,自變量為臨床分期,病理分級(jí),腫瘤直徑,腫瘤類型(以啞變量進(jìn)入),累及子宮內(nèi)膜和深肌層浸潤,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,逐步前進(jìn)法回歸,結(jié)果病理分級(jí)、深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后的顯著因素,見表2。

2.4 預(yù)后指數(shù)與預(yù)后

預(yù)后指數(shù)=0.451病理分級(jí)+0.755深肌層浸潤+1.194盆腔淋巴節(jié)轉(zhuǎn)移,把288個(gè)病例進(jìn)行回代,以預(yù)后指數(shù)1.5為切割點(diǎn),分為預(yù)后指數(shù)≤1.5組221例,預(yù)后指數(shù)>1.5組67例,結(jié)果預(yù)后指數(shù)≤1.5組生存曲線高于預(yù)后指數(shù)>1.5組,兩曲線無交叉,Log-Rank檢驗(yàn)χ2=30.497,P=0.000,見圖1。

3 討論

宮頸癌的預(yù)后與多種因素有關(guān),腫瘤的病理類型、分級(jí)、大小形態(tài),術(shù)前新輔助化療,術(shù)后放化療,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,深肌層浸潤,血管及淋巴管是否有癌栓,種族,年齡[2-3]以及淋巴血管間隙浸潤,多個(gè)性伴侶+合并妊娠[4]等均是影響預(yù)后的相關(guān)因素。宮頸癌盆腔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移以及轉(zhuǎn)移的數(shù)量是影響預(yù)后的重要因素,盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目越多,預(yù)后越差,淋巴結(jié)狀態(tài)可作為估計(jì)預(yù)后的重要指標(biāo)[5-6]。本文單因素和多因素Cox比例風(fēng)險(xiǎn)分析顯示,有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的相對(duì)危險(xiǎn)度分別是非轉(zhuǎn)移者的5.387倍和3.301倍,支持上述文件研究結(jié)果,因而重視手術(shù)的徹底性是改善預(yù)后的關(guān)鍵,對(duì)可疑盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者應(yīng)系統(tǒng)性清除和廣泛性全子宮切除。本研究顯示,腫瘤病理分級(jí)越高,預(yù)后越差,且是影響預(yù)后的獨(dú)立因素。病理分級(jí)與細(xì)胞增殖活性標(biāo)記物Ki-67表達(dá)顯著正相關(guān)(P<0.05),Ki-67的過度表達(dá)可能與宮頸癌的高侵襲性和不良預(yù)后密切相關(guān)[7]。宮頸癌伴深肌層浸潤是預(yù)后的獨(dú)立因素,本文單因素分析顯示腫瘤大小與預(yù)后相關(guān)聯(lián),而多因素分析時(shí)未進(jìn)入回歸方程,可能原因是腫瘤大小、深肌層浸潤以及盆淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移為同一主成分,三者互為因果,相互關(guān)聯(lián)[8],以至多因素分析時(shí)腫瘤大小因素未被選中,這并不說明腫瘤大小對(duì)預(yù)后無顯著影響。

有研究表明高危宮頸癌患者根治術(shù)后放化療可減少局部復(fù)發(fā),提高遠(yuǎn)期生存率[9]。但本研究早期子宮頸癌術(shù)后放化療的優(yōu)越性未得到統(tǒng)計(jì)學(xué)支持,可能因?yàn)閮山M資料基線不平衡所致,術(shù)后輔助放化療病例中多是危險(xiǎn)因素多、危險(xiǎn)指數(shù)較高者,而無輔助放化療的患者危險(xiǎn)指數(shù)低;也有研究認(rèn)為經(jīng)靜脈全身化療到達(dá)腹盆腔淋巴結(jié)的藥物濃度很低,對(duì)婦科惡性腫瘤腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶起不到治療作用[10],且化療藥物的毒副作用,降低了機(jī)體的抵抗能力,使部分患者接受了過度的治療[11]。這也提示對(duì)早期宮頸癌患者若不能達(dá)到徹底宮旁組織切除,試圖通過術(shù)后輔助治療來改善預(yù)后是不可取的。

Cox比例風(fēng)險(xiǎn)模型將生存時(shí)間和因素之間的關(guān)系進(jìn)行量化,以回歸方程的形式來表達(dá),它主要解決了多因素對(duì)生存期的影響。該模型能在多預(yù)后因素共存的情況下,排除混雜因素的干擾,提高預(yù)后分析質(zhì)量,被公認(rèn)為是目前生存分析多因素預(yù)后評(píng)價(jià)中最理想的方法[12]。根據(jù)Cox建立的回歸方程進(jìn)行回代,結(jié)果顯示:預(yù)后指數(shù)>1.5組生存曲線顯著低于預(yù)后指數(shù)≤1.5組(P<0.01),由此提示對(duì)具有高危因素的宮頸癌患者,應(yīng)予以高度重視,以期減少局部復(fù)發(fā)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

綜上,病理分級(jí)、深肌層浸潤、盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響手術(shù)治療宮頸癌患者預(yù)后的獨(dú)立因素。但本研究納入樣本較少,腫瘤學(xué)的細(xì)胞生物學(xué)指標(biāo)尚未納入分析,其結(jié)果有一定的局限性,隨著對(duì)宮頸腫瘤防治措施的深入研究,預(yù)后評(píng)估指標(biāo)也需要進(jìn)一步更新和補(bǔ)充。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王伊洵. 宮頸癌預(yù)后因素研究現(xiàn)狀[J]. 中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2003,19(3):148-149.

[2] 周瑞麗,劉國炳. 宮頸癌發(fā)病年齡與臨床預(yù)后因素的關(guān)系探討[J]. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2005,22(1):68-69.

[3] 周瑞麗,劉國炳. 宮頸癌發(fā)病年齡與預(yù)后的關(guān)系(附93例分析)[J]. 2004,24(9):1066-1067.

[4] 章文華,吳令英,白萍,等. ⅠB期和ⅡA期宮頸癌患者的預(yù)后因素分析[J]. 中華腫瘤雜志,2004,26(8):490-492.

[5] 程璽,蔡樹模,李子庭,等. ⅠB-Ⅱ期宮頸癌患者預(yù)后高危因素的臨床分析[J]. 臨床腫瘤學(xué)雜志,2003,8(2):90-93.

[6] 李勝澤,馬玲. Ⅰb、Ⅱ期宮頸癌淋巴結(jié)狀態(tài)與預(yù)后的關(guān)系研究[J]. 中國癌癥雜志,2002,12(4):323-325.

[7] 邱云芬,范劍虹,張建兵. Cyclin D1、Ki-67在宮頸鱗狀細(xì)胞癌中的表達(dá)及臨床意義[J]. 腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2006,19(5):377-378.

[8] 馮淑瑜,張彥娜,劉建剛. 宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素及預(yù)后分析[J]. 癌癥,2005,25(10):1261-1266.

[9] 楊衛(wèi)衛(wèi),康婷,白東玫,等. 早期宮頸癌術(shù)后輔助治療療效分析[J]. 現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008.16(2):274-276.

[10] Parazzini F,Valsecchi G,Bolis G,et al. Pelvic and paraorticlymph nodal status in advanced ovarian cancer and survival[J]. Gynecol oncol,1999, 74(1):7-11.

[11] 劉改新,鄧元娥,詹興娜. 影響手術(shù)治療宮頸癌患者預(yù)后的相關(guān)因素[J]. 實(shí)用腫瘤學(xué)雜志,2008,22(6):528-536.

[12] 王平,路平. Cox回歸探討宮頸癌預(yù)后影響因素[J]. 國外醫(yī)學(xué):婦幼保健分冊(cè),2002,13(6):273-275.

(收稿日期:2009-03-25)