張　偉

糖尿病高滲性昏迷是指糖尿病患者在某些高血糖或造成脫水的誘因下,血糖極度升高、血鈉過高、血漿滲透壓增高,出現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,又稱非酮癥高滲性糖尿病昏迷。

高滲性昏迷是不同于糖尿病酮癥酸中毒的另一種糖尿病急性并發(fā)癥,主要見于50歲以上的2型糖尿病患者,有高達(dá)50%的患者無明確糖尿病病史,僅以此為首發(fā)表現(xiàn),在一定誘因如感染等促進(jìn)下,糖代謝短期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重紊亂,血糖過高,出現(xiàn)意識障礙和嚴(yán)重脫水,后果嚴(yán)重,預(yù)后差。高滲性昏迷雖然兇險,但是平時注意自我保健,是完全可以預(yù)防和治療的。

誘因

在胰島素缺乏的基礎(chǔ)上,一些常見的因素可誘發(fā)糖尿病高滲性昏迷,這些因素包括:

應(yīng)激:感染最常見,尤其是肺部感染、尿路感染、胃腸炎、敗血癥等,在眾多因素中可占2/3。此外還包括外傷、手術(shù)、心肌梗死、消化道出血、腦卒中等。

飲水不足:多見于口渴中樞敏感性下降的老年人,生活不能自理或昏迷的患者。

失水過多:如發(fā)熱、嚴(yán)重嘔吐、腹瀉等高糖攝入;飲大量高糖飲料或靜脈輸入高糖等。

藥物:大量服用影響糖代謝的藥物,如:腎上腺皮質(zhì)激素、利尿劑、心得安、甲氰咪胍等。

發(fā)生

本病是在胰島素缺乏的前提下,加上上述誘因的存在而導(dǎo)致的?；颊弑旧砣狈σ葝u素,誘因的存在使之加重,結(jié)果使血糖升高,高血糖導(dǎo)致滲透性利尿,機體丟失水分和電解質(zhì)如鉀、鈉,且失水大于失鈉失鉀;與此同時,機體相應(yīng)的代償功能下降,血液濃縮,導(dǎo)致腎血流量減少,血糖及鈉排除減少,促進(jìn)血糖、血鈉進(jìn)一步升高,引起惡性循環(huán),結(jié)果出現(xiàn)嚴(yán)重脫水,并出現(xiàn)不同程度的意識障礙。

特征

患者多為50歲以上的老年人,2/3有糖尿病病史。

起病多緩慢,最初3～5天內(nèi)有前驅(qū)癥狀,如口渴、多飲、多尿加重,或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等。

患者有明顯的失水體征:消瘦、眼球內(nèi)陷、皮膚干燥、脈快而細(xì)等。

中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀:如偏癱、偏盲、局限性抽搐、癲癇、失語等。

誘因的癥狀:如肺感染、尿路感染等。

預(yù)防

老年糖尿病患者要加強自我保健的意識,嚴(yán)格控制血糖。如果有口渴、多飲、多尿加重,或出現(xiàn)消化道癥狀如惡心、嘔吐等癥狀,須立即就診、正規(guī)治療。

要注意飲水,防止脫水。

防止各種感染、應(yīng)激等情況。

老年糖尿病患者不用或慎用脫水和升高血糖的藥物,如呋塞米(速尿)、氫氯噻嗪(雙氫克尿噻)、糖皮質(zhì)激素(強的松等)、普萘洛爾(心得安)。在應(yīng)用脫水治療,包括腎臟透析治療時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血糖、血滲透壓和尿量。

預(yù)后

本病的預(yù)后不佳,死亡率高達(dá)40%～70%,以下因素影響預(yù)后:

年齡越大死亡率越高。統(tǒng)計發(fā)現(xiàn),死亡者多為60歲以上者。

發(fā)病前有糖尿病慢性并發(fā)癥者死亡率高,包括糖尿病腎病、冠心病、腦梗塞、高血壓、肝膽病、慢性支氣管炎、肺氣腫等。

昏迷時間越長,死亡率越高。

由嚴(yán)重感染、心梗、腦血管意外等誘發(fā)的高滲性昏迷死亡率更高。

未及時就醫(yī)者,發(fā)病超過4～6小時就醫(yī)者死亡率高。